当前课程知识点:中医内科学 > 第一章 脏腑证治临床思维 > 1.5 面对这场战争该如何调兵遣将—— 处方思路 > 脏腑证治临床思维——处方思路
同学们好
现在我们来讲
脏腑证治临床思维里面的处方思路
我们先来举一个病例
然后结合病例来讲解
请看病例
陈某 男 45岁
2016年8月28日来求诊
患者右手腕关节肿痛3天
无外伤史
左膝 左踝关节
数年前曾有类似症状
右手腕关节自觉微热 恶风
左下肢怕冷
精神 饮食睡眠可
汗出无异常
口渴不欲饮
口不苦
大便稀溏
日1次
夜尿多
2-3次
色不黄
腰膝酸软
常有头晕耳鸣
无潮热盗汗
无手足心热
有胃出血 左肾结石
周期麻痹病史
余无异常
体查
右手腕局部肿胀微红
压痛明显
关节活动明显受限
舌淡紫
苔根部稍黄腻
脉滑稍数尺弱
查血
尿酸和尿素氮稍高于正常值
血沉 抗O 和类风湿因子
无异常
辨证分析
患者以右手腕关节肿痛为主症
中医可诊断为痹证
辨病性
右手腕关节肿痛恶风
为风
肿胀 苔腻有湿
左下肢怕冷 舌淡紫为寒凝
关节微红
自觉微热
口渴为热
夜尿多 腰膝酸软
头晕耳鸣为夹虚
舌脉符合寒热错杂证候
辨病位
病位在肢体经络关节
夜尿多 腰膝酸软
头晕耳鸣为肾虚
分主次
寒热错杂为主 肾虚为次
寒与热基本持平
因此
辨证为寒热错杂兼夹肾虚证
处方思路
第一个 基本方的开处
开处方之前
一定要确定治疗思路
急则治其标或缓则治其本
或标本兼治
还有患者的症状解决先后主次等等
开处基本方
针对主证选择最佳的主方
针对次证选择合并用方
或者选择主要针对性加药
我们来看这个病例
寒热错杂为主证
可以选用桂枝芍药知母汤
肾虚是次证 比较轻微
这里可以不选大补元煎等完整方剂
倒是可以在这些方内选药加用
也可以自拟加用2~3味补肾中药
兼作处理即可
如杜仲 怀牛膝 桑寄生等
第二个 用药加味加量
合理加药的前提
是必须熟悉方药和中医基本理论
处方加药
一般从相关方中选取关键药物
针对主证或主症用药时
在合理用药和安全用药的前提下
可以考虑加量重点针对性处理
针对主证
开完主方后
接下来
针对最主要的证素
看是否需要个别加强
选择相关方药
本例痹证寒热均较明显
主方桂枝芍药知母汤中
散寒除痹力强
故可酌加豨莶草 忍冬藤 秦艽等
加强清热通痹
第二个 针对主症
接下来考虑主症
即患者最感痛苦的某症状
作强化对症治疗
本例患者突出痛苦为关节肿痛
故可在延胡索 全蝎 蜈蚣
姜黄 海桐皮 徐长卿
郁金 乳香 没药
五灵脂 蒲黄等中药内
选用一两味以加强通痹止痛
在苏木 益母草 泽兰等中药内
以加强活血利水消肿
第三个 针对兼症
针对兼症不见得要个个处理
因为前面主方已作治本治疗
唯患者的特别不适或特别要求
尤其是精神 食纳 睡眠
可注意适当考虑
本例患者
没特殊不适兼症必须处理
第四个 应用中医药理论
还可根据中医基本理论指导加味化裁
尤其是五行生克理论
气血津液理论
虚实补泻理论
药性升降浮沉理论等
本例痹证
无论寒热
均兼夹湿邪
故可加强健脾祛湿
方中已有白术
还可加苍术 薏苡仁等
气行则水行
气行则血行
故还可加陈皮 木香等
第五个 其他
最后要考虑一下西医病因
看是否有较好的针对性中药
对因治疗
如病毒性感冒之加用一味板蓝根
调和药性用甘草
凝聚药性用牡蛎
注意考虑脾胃用健脾开胃等
本例患者尿酸稍高
可考虑加一味萆薢以降尿酸
患者曾有胃出血病史
大便稀溏
加之祛风湿药物容易伤胃
故宜注意保护脾胃
加用淮山药 鸡内金等
第三个 用药减味减量
处方减药
一般为在开每一味药时
顿思该味药的药性 功效
和患者当前的状态
还有基本病因 病机
不合适时则考虑减量
换用或舍弃
如本例在开药时
如开到白芍时
就要马上想到剂量较大的白芍
会引起便溏
而患者本来就便溏
故宜减量使用
开到麻黄时
马上要想到麻黄可引起某些患者心慌
如有心脏病心慌者
则减量或舍弃
看本例情况还好
故可使用
讲到这里
针对本例患者
我们的处方就出来了
如
桂枝12g 白芍10g 炙麻黄10g
制附片10g 先煎30分钟
炒白术20g 知母15g 防风10g
生姜3片 自备
炙甘草6g 杜仲15g
怀牛膝20g 豨莶草15g 忍冬藤15g
玄胡30g 苏木15g
萆薢10g 苍术15g 淮山药30g
3剂 水煎服 日1剂
分3次饭前温服
小结
好
我们用简表总结一下
中医内科脏腑证治的处方用药思路
请大家看这个简表
处方思路为
针对主证开主方
针对次证开次方或加药
针对主证 主症 兼症看是否要
加药加强处理
根据中医基本理论指导加药
针对西医病因加药
保护脾胃加药
调和药性 凝聚药性加药
在开每一味药时
顿思该味药的药性 功效
和患者当前的状态
还有基本病因 病机
不合适时则考虑减量
换用或舍弃
好
今天就讲到这里
谢谢大家
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