当前课程知识点:中医内科学 > 第七章 肝胆系病证 > 名医堂 > 治疗慢性乙型肝炎的临床体会
同学们好
现在我给大家谈谈
中医论治乙肝肝硬化的临证体会
在我国慢性乙型病毒性肝炎
是肝硬化的主要原因
部分慢性乙型病毒性肝炎患者
在10~20年之后逐渐进展为肝硬化或者肝癌
西医主要以抗病毒
退黄
保护肝细胞
促使肝细胞再生
防止肝纤维化等作为治疗乙肝肝硬化的方法
那么中医是如何分证
对症论治乙肝肝硬化的呢
我从分型论治
对症治疗
病案举隅三个部分给大家讲一下
第一分型论治
乙肝肝硬化属于中医
黄疸
胁痛
鼓胀
癥积
等肝系病范畴
主要病位在肝
与脾 胃 胆 肾有关
论治乙肝肝硬化首先辨虚实
虚证以气虚
阴虚为主
实证以气滞
血瘀
湿热常见
同时针对黄疸还要辨阴黄和阳黄
血瘀贯穿乙肝肝硬化病理始终
主要分为如下五个证型
1气滞血瘀证
表现为胸胁胀满
腹胀嗳气
舌质瘀暗
当疏肝行气活血化瘀
选用血府逐瘀汤加减
2湿热内蕴证
表现为小便不利
大便黏稠
舌苔黄腻
当清热解毒燥湿
选用茵陈蒿汤加减
3肝肾阴虚证
表现为腰膝酸软
耳鸣眼干
舌红少苔
当滋补肝肾
选用杞菊地黄丸加减
4脾虚湿盛证
表现为腹胀纳差
腹泻消瘦
舌淡胖大
当健脾渗湿
选用参苓白术散加减
5脾肾阳虚证
表现为畏寒怕冷
小便清长
舌淡苔滑
当健脾温肾
选用真武汤加减
二对症治疗
1黄疸
有阴黄阳黄之分
阴黄选用茵陈术附汤或小建中汤
阳黄选用茵陈蒿汤
2腹水
要控制原发病因
炎症所致
要清热解毒燥湿
选用黄芩
苦参
茵陈
蒲公英等
白蛋白低
要健脾为主
选用黄芪
党参
白术等
还要分道论治
小便不利
选用五苓散或者五皮饮
推陈致新选用大柴胡汤
3脾大
降低腹内压力
选用行气宽肠类药物
比如柴胡
枳壳
厚朴等
缩小脾脏
当活血化瘀
软坚散结
选用土鳖虫
鳖甲
穿山甲
丹参
桃仁
莪术等
4出血
因为门脉高压所致
化瘀止血
收敛止血为主
选用三七
茜草
藕节炭
地榆炭等
因为凝血功能异常
通常用凉血止血药物
比如水牛角地黄汤
5病毒活跃
乙肝病毒高复制
选用山豆根
苦参清热解毒
6转氨酶高
选用半枝莲
白花蛇舌草
垂盆草
女贞子
五味子保肝降酶
第三点病案举隅
李某
男
65岁
2013年7月5日就诊
患者有慢性乙型病毒性肝炎20余年
5年前因腹胀
纳差于我院消化内科诊断为乙肝后肝硬化
长期抗病毒治疗
刻下症
精神尚可
面色晦暗
面颊部可见少许淡红色扩张毛细血管
颈胸部可见蜘蛛痣
平素喜叹气
表情忧虑
无明显恶心
呕吐
腹胀
腹泻
纳差等消化道症状
腹部CT提示肝脏边缘呈锯齿状改变
左叶明显缩小
肝实质密度均匀
考虑肝硬化
脾大
门脉高压
腹部彩超提示肝实质回声密集不均质
包膜增厚不光整
门静脉增宽约13mm
脾脏增大
长14cm
宽9cm
厚6.5cm
肝功能
凝血功能正常
肝纤谱示III型前胶原123ng/mL
IV型胶原180ng/mL
层粘连蛋白240ng/mL
透明质酸酶190ng/mL
脉细弦
舌质瘀暗
苔薄白
舌下静脉曲张
中医辨证为肝郁血瘀证
治以疏肝理气
活血软坚散结
选用四逆散合二鳖散加减
处方如下
柴胡100g
枳壳50g
白芍150g
鳖甲100g
土鳖虫100g
龟甲100g
穿山甲50g
三七粉100g
丹参150g
郁金100g
鸡内金150g
紫河车50g
西洋参100g
茯苓100g
炒山楂100g
1剂
共为细末
每次5g
每日3次
饭后1小时服
2014年2月7日复诊
患者未见特殊不适
精神
饮食
睡眠尚可
二便调
复查腹部超声提示门静脉约12mm
余无明显改变
肝纤谱示III型前胶原98ng/mL
IV型胶原120ng/mL
层粘连蛋白150ng/mL
透明质酸酶116ng/mL
继续守方治疗
2015年6月26日三诊
腹部超声提示门静脉约11mm
脾脏增大
长12cm
宽8cm
厚5cm
仍用目前的处方为主治疗
仍用前方为主治疗
2016年3月21日
复查腹部超声提示门静脉约10mm
肝硬化
脾脏较前减小
长11cm
宽7cm
厚4cm
肝纤谱示III型前胶原30ng/mL
IV型胶原29ng/mL
层粘连蛋白45.63ng/mL
透明质酸酶≤100ng/mL
后期多次门诊随访
复查相关指标基本趋于正常
下面
我们来分析一下
肝藏血
主疏泄
体阴而用阳
肝失疏泄
气机郁滞是导致肝硬化血瘀的重要因素
血瘀证是肝硬化的主要病机
故在肝硬化的治疗中必须配伍活血化瘀之品
而久病多虚多瘀
的理论也常用于肝硬化的中医治疗思辨过程中
本案患者患有慢性乙型病毒型肝炎多年
平时情绪低落
伴有腹胀
纳差症状
说明有肝郁气滞
肝失疏泄
日久导致脾虚失运
故选用四逆散加郁金疏肝理气
用西洋参
茯苓
鸡内金
炒山楂
紫河车健脾养血
也体现出
见肝之病
知肝传脾
当先实脾
的治疗理念
病程日久
颜面晦暗
蜘蛛痣
CT提示肝硬化
门静脉增宽
脾大
肝纤谱指标升高
结合舌脉
说明血瘀阻络
故加用二鳖散
龟甲
穿山甲
三七
丹参活血化瘀
软坚散结
考虑患者慢性病
需要长期用药
因此以散剂为主
方便服用
同时动物药散剂临床效果优于汤剂
值得注意的是
在使用活血散结药物的时候警惕出血
若部分患者凝血功能异常或有消化道出血病史
慎用活血药物
避免消化道出血等情况
同学们
我就讲到这里
谢谢大家
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