Video在线视频

在前面几节中给大家介绍了研究问题的来源

可以从临床实践阅读各类的文献

和交叉学科的人员交流

以及去抓我们政策和学科导向中的

热点话题等等来去获取选题的一些思路

但是我们作为研究者一定要认识到

临床问题不等于研究问题

临床问题通常是我们各科的人

包括医生护士甚至做基础医学的人

可能都关心的一些Problem

比如说我一会儿会给大家举些例子

比如说PICC置管会导致静脉炎

这是我们共同关心的临床问题

包括患者和家属也关心

当然我们很关心如何去降低这些问题的发生

但是围绕这样的一个临床问题

会产生不同层面的Research Question

也就是研究问题所以作为研究人员

首先要明确临床问题和研究问题

之间的区别和联系

那这一节我们重点给大家介绍

如何由一个临床问题衍生为研究问题

比如说在这里我们列出一个

PICC置管是各科可能都会遇到的一个问题

那我们知道PICC置管

会导致各种不良反应或并发症的发生

包括异位包括静脉炎 堵管和血栓

那当然我们作为临床的医护人员

首先就关注如何去预防这些问题的发生

以及发生了这些问题之后

该如何更好的减轻它们产生的不良影响

和促进这些问题的改善

而这不是一个研究问题要想解决这样的问题

我们可以产生很多层面的研究问题

我们先围绕这个静脉炎这件事

我们来看一下

要想解决静脉炎的预防和治疗的问题

首先我们作为护士关心的

可能就要知道不同的人群

为什么要强调不同的人群

那因为对于成人PICC置管的患者

和对于老年人以及新生儿

其实他的静脉炎的发生率

以及危险因素都是不一样的

所以我们围绕这样一个临床问题

首先要明确我们的population是谁

也就是人群到底是谁

那在这儿我们列出一个问题

关于成人的PICC置管患者

要想解决静脉炎的问题

首先应该知道静脉炎的发生率到底有多高

它跟哪些因素有关系

所以我们首先可以做观察性研究

那当我知道了

什么样的人群静脉炎的发生率更高

这才是我们关心的一些群体

而且我们又知道了

哪些因素跟静脉炎的发生有关

这时候我们就会从我们学科的角度来思考

我们可以控制哪些因素比如说进一步再去看

我们所能控制的一些危险因素中

它是否和PICC导管所致的静脉炎

关联有那么高呢

因为如果我们的干预性研究

缺乏这样的基础就去干预了

可能会导致浪费我们的研究资源

如果两个变量之间关联并不是很强

我们针对其中一个变量进行干预不会产生好的效果

那所以我们抓住这种观察性研究

知道了有哪些危险因素之后

我们会关心我们能控制的因素

比如说我们来看一下导管的材质

与PICC导管所致的静脉炎是否有关系呢

或者我们看一下不同的敷料

或者是不同的导管更换时间

是否跟静脉炎的发生有关呢

那所以也可以进一步再做观察性研究

这个我们会在其它讲中

会给大家讲这个不同类型的观察性研究

包括描述性研究 队列研究和病例对照研究

它会来去探索变量之间到底有没有关系

那最终我们如果知道了某一个变量

确实和这个问题和结局有很重要的关系的时候

我们才会针对会影响这个结局的主要变量

进行控制和干预来做一些干预性的研究

你比如说我们会进一步做

对成人的PICC置管患者

那么使用地塞米松去处理导管

是不是能降低静脉炎呢这也是一个研究问题

那而这个研究问题我们在后面的内容中

会给大家继续解读

不是你想到了一个干预就可以用于人群的研究

它背后要有科学的基础

我们会在研究问题的评价这一节中

给大家拿这个例子来讲

他为什么要用地塞米松预处理导管

来去降低静脉炎

当然我们也可以从其他的途径

比如说在观察性的研究中

我们会发现不同的敷料

对于静脉炎的发生也有很强的关联性

那所以我们就可以针对敷料这个变量入手

来去设计或比较不同类型的敷料

能否降低或预防成人PICC置管患者

所致的静脉炎那当然也有人研究这个

在置管的时候手臂的锻炼

来去看能否降低静脉炎的发生等等

我们可以从不同的角度

来设计一系列的干预性研究

除了这个之后呢

我们还可以做证据的综合的研究

后面我们会提到Meta分析

那又是另外一层面的研究问题

所以大家会看到

通过这样一个简单的临床问题

其实我们可以衍生出

一系列的不同层面的问题类型

当然对于基础医学的研究者

他们可能会从生理啊

血管的这个里头的一些成分角度

来去入手探索这个

PICC置管所致静脉炎的机制问题

那也是围绕这个临床问题的研究

所以大家通过这个例子应该意识到

临床问题不等于研究问题

那我们在工作中或通过查文献

提到了一些常见的临床问题之后

那么如何把它变为研究问题呢

首先不管你的科研经验是否丰富

或临床经验是否丰富

我们提出一个临床问题的时候

首先要去判断这是不是一个真的问题

什么叫真的问题就是业内的同行

包括比你经验丰富的同行

比你级别高的医院的同行

都认为这个临床问题不解决

确实会给病人带来不良的结局

而且这个问题确实是一个普遍的问题

甚至我们要去咨询跟我们合作的医生

如果从医生的角度他也认为这个临床问题

是一个普遍而重要的需要做研究解决的

那这才是一个真的问题

否则这个做下去之后

就会失去使用价值这个判定标准

那如果确定是一个真的问题

真的是临床普遍存在

而且各种医生护士甚至家属和病人

都非常关心的问题

确实现在没有好的做法

那我们第二步那再去判定

针对这个问题已经做了什么已经知道了什么

那在这个过程

可能对于刚刚学习科研的研究生和本科生

以及对于科研经验不够丰富的临床人员来说

可能无法进行下去了

所以这时候建议大家去找一些在科研方面

经验比较丰富的专家来去指导你进行下去

那所以这时候应该去问科研的同行

而且光问人家是不行的

要自己在科研同行的指导下去查阅一些文献

我们在前面的内容中给大家介绍到

不要盯住原始研究

我们首先要去检索有无指南或规范

已经告诉你了这个问题如何解决

那所以首先要去检索指南和规范

如果有了指南和规范

我们也要进一步去看一下

解决这个问题所相关的推荐意见中

它后面所附的证据等级

和推荐等级是什么样子的

如果证据等级只是基于专家的共识

还缺乏研究的证据

我们可以追踪做研究

就是针对这个这条推荐意见

比如说关于PICC置管所致的静脉炎

可能在指南中提出了一个

应该怎么去预防静脉炎的措施

那但是只是基于专家共识

我们可以针对这个干预措施

去设计一个原始的干预性研究

或者说即使有高级别的证据

比如说有Meta分析作为证据的基础

推荐给你这么做

我们也要看一下这个Meta分析

它所纳入的研究样本量是否够

以及这个纳入的研究是否涉及到的研究对象

和我打算要应用的人群有很大的差异

如果有很大的差异我们仍然可以去做

比如说如果在静脉治疗的指南中

它提到了对于成人的外周短静脉留置针

可以延长更换时间

而这个基于的Meta分析

都是来自于成人的患者群体

那我们现在要想看它是否可以应用到新生儿

或者是老年人身上的时候

可能指南中的推荐意见是不能直接使用的

我们可以再在我这个特殊的人群中

沿着这个思路做干预性研究

那如果指南和规范中你已经查了没有指南

那我们再进一步针对这个问题

是否有了Meta分析如果有了Meta分析

那我其实也不需要再做原始研究了

可能直接看人家Meta分析的结果

是不是就可以应用到临床呢

如果没有Meta分析原始研究很多

那我们可以做Meta分析

后面我会提到证据综合的研究

那当然如果Meta分析也没有

我们再去检索针对这个问题有没有原始研究

尤其是有没有干预性的研究

那然后再进行下去

所以要知道已经做了什么已知了什么

那然后我知道了已知了什么

再去在科研同行的指导下

来去判定针对这个问题

我需要从哪个层面去做呢

是做一个现状的调研呢做一个观察性的研究

来看一下这个问题什么样

连这个问题什么样

和跟那些因素有关都没有研究

那我们就可以从这个层面做起

如果人家已经有原始研究

调查了这个问题的发生率严重程度

以及跟哪些因素有关人家做的都很多了

那我们就不要再做观察性研究了

我们可以基于人家的研究结果

来看人家的影响因素中哪些跟我有关系

我能够控制那进一步设计干预性的研究

或者说我们基于危险因素

是不是可以研制一个危险因素的评估表呢

或者研究一个问卷和量表

还可以进一步做证据综合的研究

去做Meta分析做指南和规范

甚至去做证据应用的研究

那么下面呢给大家列举一些

不同类型的研究问题你比如说刚才我提到了

如果针对这个PICC导管堵管的问题

比如说在新生儿的群体中

堵管的危险因素它和成人是不一样的

如果关于堵管这个问题啊

连危险因素有哪些都不清楚

那其实我们是可以去做这个观察性的研究

来去调查新生儿

PICC堵管堵塞的危险因素有哪些

所以对于这样的一个观察性的研究啊

我们在由临床问题演变为研究问题的时候

需要非常明确population 是什么人群

因为不同人群这个问题的发生率

和危险因素都是不同的都需要分开来做

比如说我也可以做老年人

PICC导管这个堵管危险因素的这种研究

所以要明确你的population

才可能是一个具体的问题

然后还要明确在观察性研究

如果你是解决这个人群某问题的现状

以及跟哪些因素有关这样的问题层面呢

我们还需要去明确另外一个要素

就是你关心这个人群的哪一个问题或结局

也就是outcome

当然在一个观察性研究中呢

我们也可能同时关心好几个outcome

那也就是去看这个变量之间可能的一些关系

所以对于观察性研究我们在写研究问题的时候

需要明确population

和所关心的问题现象或结局

这是观察性研究的研究问题的描述方法

那接下来呢就是如果我们知道了

这个某个问题的发生率有多高

而且我们知道了他泛泛的危险因素有哪些

其实我们还可以从中抓住

可能能够干预或者说和结局指标

可能有很强关联的某些特定因素

来进一步探索这些特定的变量

和我们所关心的问题和结局之间的关系

为下一步进行干预性研究做准备

所以这时候呢

我们可以去做病例对照研究或者是队列研究

这个我们也会在科研设计那一节中

给大家专门讲这两类研究的设计方案

比如说我在这列举的这个第一个例子是

我们关心的是新生儿出生体重

及妊娠结局这个问题和指标

那在前期的研究中

可能发现了很多变量跟它有关

那么在这个例子中

我们就重点来关心孕前的BMI的变化

对这两个结局指标有没有影响

如果影响很大的话

我们下一步可能就会通过干预性研究

来去重点控制这个孕前BMI

以及孕期BMI的变化来去改善结局

下一个研究是低出生体重儿

PICC置管后并发机械性静脉炎

影响因素的病例对照研究

他是通过病例对照研究的设计

来进一步来看这个人群静脉炎

到底跟哪些特定的因素有关

对于这一类的研究问题

我们除了需要明确population这个要素之外

以及我们所关心的Outcome

这个结局指标之外呢还需要明确我们关心

哪些特定的因素跟这个结局有关

也就是我们常说的暴露因素

比如说第一个例子中

暴露因素就是孕前的BMI以及孕期的体重变化

第二个例子可能他也是要探索低出生体重儿

他的静脉炎跟哪些特定的因素有关

这是观察性的研究

我们需要在写研究问题的时候

需要明确的几个要素

第三类就是我们如果知道了某一个结局指标

跟哪些特定的变量有很强的关联的时候

我们会进一步针对这个变量设计干预性的研究

也就是来操控这个变量来去看结局是否变了

那这也就是干预性研究的这种问题层面

对于这样的一些研究呢

我们会抓住这个临床问题

比如说第一个例子呢是针对PICC颈内静脉异位

这样一个临床问题来看

穿刺的时候上肢不同外展角度

也就是不同的体位

是否会对异位这个问题有不同影响

仍然是PICC置管所致的静脉炎这件事儿呢

我们来看一下用地塞米松预处理导管

是否能够降低静脉炎

或者说用茶黄膏外敷是否能降低静脉炎等等

可以有不同的设计的干预的路径和干预的环节

来去看它是否有效

所以对于干预性研究大家在写研究问题的时候

不能说我想探讨怎么预防静脉炎的发生

这不是一个明确的研究问题

我们的研究问题应该明确清楚

我想去评价哪一个干预措施对哪一个人群

哪几个或哪一个结局指标的效果

也就说在你的研究问题中

要非常明确出你的population

你的intervention是什么 你的outcome是什么

所以这是干预性研究我们需要明确的几个要素

那此外还有很多其他类型的研究

包括我们可以针对前期的观察性的研究

或者说针对专家的意见来去编制一些问卷

来去编制一些风险的评估工具

来去编制一些评价指标体系

当然这就涉及到一些不同于观察性研究

和干预性研究的一些研究方法

大家如果遇到这样的问题

可以再去我们的阅读资料中去阅读我们的范文

来去了解这样的一些研究

是如何去做的他的研究方法

和研究问题该怎么提

那这个设计指标体系我后面举得这个

静脉治疗护理质量评价指标体系的构建

还有静脉腐蚀性药物

输注外渗风险评估体系的构建

这两个例子呢也是我们非常熟悉的德尔菲法

这样的一些研究方法

除了原始研究之外我们随着循证医学的发展

也出现了新的研究类型和新的研究问题

也就是对同类的研究进行综合

它一定比单一的研究质量级别更高

比如说我们在这列出的

关于PICC感染到底有哪些危险因素

可能已经有了很多个原始的研究

那么这些原始的研究

可能分散在不同的人群和不同的国家

那如果单一的去做结论都有很大的偏移

所以我们这时候可以用Meta分析的方法

来对若干同类的研究进行综合

同样我们也可以对若干同样人群同样干预措施

同样结局指标的干预性研究

进行综合做Meta分析

比如说我在这举的水胶体敷料

预防PICC患者机械性静脉炎的效果

可能已经有了十几天甚至二十几天

针对这个问题的干预性研究做Meta分析呢

第一步就是把这些研究先找到

第二步呢我们要逐个去评价它的质量

要把质量差的扔掉然后第三步要把这些

质量高的同类的原始研究

通过重新做一个Meta分析

来得出一个质量更高说服力更强的一个结论

当然除了对原始研究做Meta分析之外

还可以对若干

针对某一个主题的系统评价进行再评价

比如说我在这列出的

不同置管方式对PICC有效性及安全性

影响的系统评价再评价

那么这样的研究是对若干Meta分析进行再评价

就是对Meta分析的一个汇总和证据综合

那还有就是我们也可以针对某一个主题

比如说PICC相关性血栓风险评估

可能有了相关的指南

有了相关的系统综述和系统评价

我们可以去做一个最佳证据总结的一个研究

甚至做进一步的证据综合去做临床实践指南

或者把临床实践指南转化为临床实践方案

那所以这些都属于证据综合

甚至涉及到一些证据转化的研究

在这呢我不过多的给大家讲解

这就属于循证护理的一些方法学

和理念方面的一些论文

那证据综合之后

我们最终还是希望这些有效的措施

能够应用到临床

还有就是我们现在已经编制了很多

针对某些临床问题的指南

那如何促使这些指南应用到日常的工作实践中

那所以就产生了另外一种

新的研究的类型和论文类型

也就是证据应用的研究

包括在个案层面进行证据应用

和在群体层面通过把指南中的一些推荐意见

植入到我们的工作常规和工作流程中

来通过分析障碍因素和阻碍因素

还有促进因素等等来采取相应的策略

促使临床人员能够一步一步

提升对指南中推荐意见的执行率

也是我们目前所关心的一些研究的类型

所以我们会看到在针对临床问题

可以演变成若干层面的研究问题

那它也对应着不同的研究方案和方法

那当然论文的写作格式也是有所区别的

所以大家要想选好一个有价值的研究问题

必须要有丰富的专业积累要有清晰的科研思维

如果这两者都不具备

那你就必须通过一些人的帮助

比如说通过去询问临床经验丰富的人

去看临床到底有哪些问题需要解决

那么在科研专家包括导师的指导下

一步一步按照刚才我们讲解的一些步骤和方法

来去在查阅文献的基础上

去展开去从不同的层面提出问题

因为选择有价值的研究问题

是一个论文成功最关键的一步

也是最不能直接让别人告诉你

应该做哪一个论文题目的一步

所以需要自己去多读文献多思考临床中的问题

多去和相关学科的人去交流

那从而选出有价值的研究问题