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大家好我是李楠

来自北京大学第三医院临床流行病学研究中心

这节课呢我们继续去介绍

队列研究更多的一个知识

之前我们介绍了队列研究的定义概念

以及我们计算的时候的主要评价指标就是RR值

也介绍了暴露因素结局因素等等

那这次课呢我们再来介绍队列研究更多的知识

那首先我们提到队列研究的时候

我们想象中队列研究是什么样的呢

患者在我们研究开始的时候

在很短的时间内进到我们的研究中

那当然这个患者也好还是其他的研究对象也好

按照是否暴露于某些因素分成暴露和非暴露组

那我们认为这些人会齐头并进的

接受我们的观察直到观察终点的时候

我们统一去数一数这两组人暴露和非暴露

分别有多少人发生了我们关心的结局事件

那其实我们说的这种经典的模型

在队列研究里面属于它其中的一种状态

叫什么呢就是固定队列 什么叫固定队列呢

就是研究对象集中在很短的时间

进入到我们的队列里面

然后大家齐头并进的接受我们的观察和随访

然后又在一个很短的时间内

统一结束我们整个研究的观察

在观察期间不会随时去加入和退出新的成员

这就是所谓的固定队列

那除了固定队列之外

还有另外一个概念就是动态队列

我们现在看到的这个图是什么呢就是固定队列

就是观察起点大家是一致的

每一个横的箭头代表1个人

那一个横的箭头通到底意味着这个人从开始

就他进入的暴露和非暴露组也好不是分配

从开始一直到观察到终点都没有发生结局事件

那当然有些人呢

可能从开始进来观察到中间的时候

就出现了我们认为的结局事件

那这样的人其实可以不再继续观察

已经发病了或者已经死亡了

那在这里面可能就是星星

那还有一些人可能就会出现从开始观察

到观察一段时间之后怎么样退出研究了

不再接受我们的研究了或者失访了联系不到了

那可能就标记成一个叉叉

但是不管怎么说我们研究起始从哪呢

从这个框的左侧线开始

统一的一个观察起点起始到框的右侧终点截止

不管他有没有出现结局我们都不再随访了

这就是一个固定队列

那与固定队列相对应的是什么呢

是动态队列 动态队列指的是

我们在一个很宽的时间范围内

随时都有新的研究对象进来

我们每一个研究对象

可以在任何一个时间点进来观察一段时间之后

可以在随时的任何一个时间点又退出了

他可能因为死亡或者失访退出了

也有可能因为我们研究真的终止而退出

有这样不断的有人进来

和不断的有人出去的过程

那我们还用刚才那个框图来表示就是什么呢

就是大家进来的这个时间点

不在都集中在我们观察起点的这一个时间点了

可能观察起点的时候进了10个人

观察开始了两个月之后进了5个人

观察开始了一年之后又进了20个人

这样持续不断的有人进来

当然也有人持续不断的

因为发生结局事件和失访等等原因

退出这个队列这就是一个我们说的动态队列

我们用一个更形象的图来表示就像什么呢

就像一个树杈子上居住着一群鸟

那这个树杈子的这群鸟

可能不断的有新的鸟出生

也有新的鸟迁移过来进到我们这个大家庭里去

当然也有鸟怎么样被老鹰吃掉

也有鸟自己自发的去走了

那我们说如果我们把树枝子上的这堆鸟

看成是一个队列的话

它就是一个固定队列还是动态队列呢

当然是一个动态队列那我们看

刚才这样的一个回顾性队列的研究是什么呢

去看有没有精神分裂症的这样的药物的暴露

或者说他有没有被诊断为精神分裂症

和他的后续的慢性肾病之间的关系

这样的一个研究里面

我们看它是一个固定队列还是动态队列呢

我们发现我们虽然是一个回顾性队列

但是患者入组的这个时间宽不宽啊

挺宽的从03年到07年用4年的时间

持续不断的有患者进到这个队列里

所以我们说它应该属于一个动态队列

那队列研究除了动态队列和固定队列之外

还有另外一个分法

在我们上一次课里面讲到了什么

讲到了前瞻性队列和回顾性队列

那前瞻性队列指的是什么呢

指的是我们想出一个研究了

我们在启动研究的时候

抓的是一群完全没有发生结局事件的人

从头开始观察

看看有暴露和没暴露的人发生结局事件如何

那回顾性队列呢

就是我们在抓这些人的时候

实际上他的暴露和结局都发生完了

只不过我们的先后顺序是明确的

那其实还有另外一种状态是什么状态呢

双向队列 那对于动态队列来说

如果我们整个研究的入组时间窗很长

很有可能我们在收集和建立这个队列的时候

已经有一些人从暴露到结局都发生了

那当然还有的人怎么样呢

只发生了暴露但是结局没有发生

我们也把他入进来

通过后续的随访去记录他的结局事件

也就是我们从半路入手构建了一个队列

已经有一部分人观察完了

还有相当一部分人没有观察完

这样的队列叫什么叫双向队列

那队列研究里面我们经常会说到对照

队列研究里面的对照指的是什么

指的就是我们的暴露和非暴露

我们怎么体现暴露能够产生效应呢

那我们只能通过在非暴露的人里面

他结局事件的发生情况如何

来探讨暴露对结局的贡献有多大

那所以队列研究中有没有对照呢

一定是有的 他的对照是什么

对照就是他的非暴露组也就是PICO里面C组

那队列研究的对照有几种选择方法呢

首先一种就是内对照 什么叫内对照呢

就是我们最开始选定了一大群人

那这一群人里面暴露的人自然的成为暴露组

而没暴露的人自然的成为非暴露组

比如我们经典的吸烟和肺癌的研究里面

我们是怎么产生的暴露和非暴露呢

首先研究者选取了什么呢

选取了英国的男性医生

那在这些男医生里面呢

吸烟的人我们认为他是暴露

而没有吸烟的人自然而然的就形成了非暴露组

那这个时候暴露和非暴露大家说像不像

一定是很像的因为他都是来自于

我们将来直接外推到这个总体什么呢

英国男性医生 不管他吸烟还是不吸烟

都是来自于非常同质的一个人群英国男性医生

那在这个人群里面自然形成了暴露非暴露

我们说这个时候

他的非暴露组也就是他的对照组是什么对照呢

是内对照

内对照大家说他和吸烟的这一组暴露组

相似性和一致性很好可比性也很好

因此我们说内对照

它的内部真实性和可比性是比较好的

那与之相对应的是什么

我们再举例外一个例子

比如说某个工厂里面有什么的呢

有二硫化碳的暴露

二硫化碳我们都知道

可能和一些健康的事件相关比如说心肌梗死

那如果我们想去探讨工人的二硫化碳暴露

和心肌梗死之间的关系

我们说同样在这个工厂的工人里面

可能很难找到

没有暴露于二硫化碳的这样的工人群体

所以这样的研究我们找不到内对照怎么办

我们可能只能退而求其次的

去做一个设计怎么设计呢

我们可以把其他的工厂的工人

纳进来作为对照可以吧

就是选择一个没有二硫化碳作业的工厂

这其中的工人我们把它作为非暴露组

那这个时候我们说这样工厂的工人

和之前那个工厂的工人

他们的同质性好吗 不好

他们是属于同一个群体吗

其实当然如果我们非说工人群体的话

他们属于同一个群体

那从人群的代表性上来说

我们认为他们可能相似性并不好

那这个时候我们所选的这个

没有二硫化碳作业工厂的工人

这个时候他就属于一个外对照

除了内对照和外对照之外

还有一种情况就是外对照可能也不好选

但是有一些数据是现成的

有二硫化碳暴露的这些工厂的工人

我们知道他暴露于二硫化碳之后

心梗的发生情况如何

那同时我知道什么呢

本地区的总人口在特定年龄时候

他的心梗的发生情况我们可以去看什么呀

可以去看二硫化碳作业工厂的工人

是不是他的心梗发生的风险

高于本地区的总人群的风险

那这个时候我们选择对照是什么呢

就是总人口对照

就是我们既不是内对照也不是外对照

而是以当地的全人群作为对照

这个时候叫总人口对照

那当然如果我们说在我们这样的一个研究里面

可能总人口对照不够完美

单选一个外对照也不够完美

那我们是不是可以同时纳入多个对照组

通过几种对照组各自的优势

来去避免使用单一对照可能会带来的偏倚

这就是队列研究里面对照的选择

那在刚才这个例子里面我们探讨精分的诊断

和后续的慢性肾病的风险之间的时候

他选的对照是什么呢

选择的是非精分的患者

那实际上他想关注的是什么呢

想关注的是抗精分药物

是不是会带来一个慢性肾病

那实际上他能选择内对照吗什么叫内对照呢

如果真的是内对照的话

就应该有一部分精分的患者用了抗精分药物

还有一部分精分患者没有接受抗精分药物治疗

研究者去看看

这两类人后续慢性肾病的发生情况如何

但是实际上在临床工作中

很难找到没有接受抗精分治疗的

精神分裂症患者

所以他迫不得已只能选择什么外对照

他选择了一个没有精神分裂症诊断的人

把这些人作为一个外对照

那队列研究适用于什么情况呢

它通常是适用于疾病的病因学研究

或是疾病的预后研究

病因学研究是什么呢

病因学研究是

我们知道这个人可能会发生某种疾病

比如说刚才讲的慢性肾病比如刚才讲的肺癌

我们去看看吸烟或者是抗精分药物的治疗

是不是我们这些疾病的一些潜在的病因

这是病因学的研究或者是疾病的预后研究

疾病的预后研究是什么呢

同样是同一类的患者他后续可能有不同的转归

那我想去看看

患者的一些固有的特征和我们转归之间

有没有一些关联这就是预后研究

队列研究在病因学研究和预后研究里面

都是比较常用的一种方法

同样队列研究有它的优点也有它的缺点

它的优点是什么呢

优点是资料记录和收集的过程

和疾病发生发展的过程相一致

所以严格设计和实施的队列研究

具有很高的价值

因为它能够比较好的去体现一个因果关系

它是由因到果的去推断的但是缺点是什么呢

当然是设计实施的难度大了

因为通常做一个队列研究

要么你有现成的队列数据

可以供你去做一个回顾性队列研究

如果没有的话

你要去开展一个前瞻性的队列研究

你就要找到一大批的人

去随访一段时间在去记录他的结局

大家想这里面的人力物力财力的需求大不大

一定是很大的

那这就是我们对队列研究的一些认识

谢谢大家