当前课程知识点：护理研究方法 > 第三章 研究方案的设计 > 3-13队列研究的定义和分析方法 > Video
各位同学大家好我是李楠
来自北京大学第三医院临床流行病学研究中心
非常高兴跟大家继续聊队列研究这个话题
上一讲我们简单介绍过如何在一个研究里面去
构建我们自己研究的一个顶层设计
以及还原他人研究的顶层设计
同时基于顶层设计把我们研究的要素
也就是PICO把它勾勒出来
那这个东西是不管在选择哪种设计类型的时候
我们去设计研究细节的要素的时候
都需要首先要做的一个工作
那这一次课呢我们跟大家聊的是
如果我们面对的这样的一个问题
要做的是一个队列研究的设计
我们应该怎么来考虑
我们怎么理解队列研究设计这个概念
那队列研究是什么呢
大家经常会听到队列研究或者是cohort study
或者是它有其它的马甲比如说群组研究
有些地方会叫成纵向研究
当然纵向研究还有其他的定义
那这样的研究是什么呢
这样的研究是把一组研究对象按照有或没有
暴露于某一个危险因素分成两组
大家要注意在产生这两组研究对象的时候
这两组研究对象都还没有
我们真正关注的这个结局事件发生在身上
也就是还没有发生结局事件的两组对象
按照有或没有暴露分成两组
通过一段时间的随访和跟踪
去看这两组人各自有多少人
发生了我们关注的结局
也就是去随访两组的发病率或是死亡率
到底是发病率还是死亡率还是其他的什么率呢
这就需要看我们定义的结局指标是什么了
那这就是一个队列研究的基本模型
那在队列研究开始的时候
我们是找到了一群没有发生结局事件的人群
把他们按照是否暴露于某一因素
比如在刚才的例子中
就是是捐赠者还是非捐赠者
按照是否暴露于某一个因素
分成两类暴露和非暴露
然后我们分别选取一定数量的
暴露组的研究对象和非暴露组的研究对象
通过一段时间的随访
去看暴露组里面到底有多少人
发生了我们关注的结局
比如说这个右图里面红色的部分
非暴露组里面下面这个框框
到底有多少人发生了我们关注的这个结局事件
出现结局和没有出现结局
从而去探讨暴露和我们关注的结局之间
是不是存在某种潜在的关联
那这里面就需要提到一个非常关键的概念
这个概念是什么呢就是暴露
刚才我们在讲PICO的I的时候
我们说I是intervention或exposure
也就是可以叫干预也可以叫暴露
如何区分干预和暴露呢
这就涉及了另外一个非常关键的概念
就是观察性研究还是干预性研究的概念
我们都知道队列研究病例对照研究
包括横断面研究等等
我们经常会把它归为观察性研究
而与之对应的像随机对照临床实验
或者是这种单臂的临床实验等等
我们会把它归为干预性研究
那什么样的研究叫干预性研究
什么样的研究叫观察性研究呢
那我们说如果研究对象
在进入我们这个研究之后
他进不进入我们的研究
这些我们关心的和因相关的
干预或暴露因素不受研究者的控制
那研究者他有没有这个因素
受不受这个因素影响也不是我研究者分配的
和他参不参与这个研究无关
比如我们经常说的是什么呢
我们做一个吸烟和肺癌的研究
我们不会说主动让这个患者去吸烟
看他会不会得肺癌不会
我们只是什么 作为第三者
客观的记录他吸烟与否的情况
这是观察性的研究
而我们如果说我们做一些控烟的研究
那做控烟的研究会怎么做呢
就是会把研究对象分成两组
一组患者我去给他宣教说你不能抽烟抽烟不好
那我记录了一个他的吸烟的水平
另一组患者我不管他我再去记录一个吸烟水平
那这个里面我们说他的吸烟量
就是在我们影响之下的一个水平了
那这两个哪个是干预性研究
哪个是观察性研究呢
我们说前一个非控烟的
就是看吸烟和肺癌关系的这是什么
这是观察性研究
而后面吸烟被我们人为的控制之后
控制吸烟的这种行为我们说是一个干预因素
那所以这样的研究也是一个干预性的研究
所以我们回过头来就说在干预性研究里面
我们的I指的是intervention
就是我们的干预措施
比如说刚才的控烟行为就是一个干预措施
那在观察性研究里面
我们关心的这个因素它就是一种暴露因素
比如说我们刚才说看吸烟和肺癌关系的时候
我们吸烟与否就是一个暴露因素
那同样在刚才捐赠肾脏与否
和她妊娠期的妊高症之间的关系
我们说这是一个干预因素还是暴露因素啊
当然是暴露因素
因为这些人不是强制去捐赠了肾脏
而仅仅是他们都是自愿捐赠了肾脏
我们只是同期去把她收集进来
去观察她的这种行为
对她后续的这种结局的影响
所以我们说暴露是什么呢
暴露是可能的危险因素或者是可能的预后因素
也就是它是可能的我们关心的结局的原因之一
或者至少是上游的因素它可能是这些因素
同时这些因素应该是自然发生的一种状态
或者是我们研究对象特有的固有的一种特征
这是我们的暴露因素
那刚才我们还提到了因果关系
那在研究原因和结果的时候
实际上我们已经尝试去构建一种
因果推断的模型了
我们认为暴露或者干预是什么呢
是因这一头的指标
而我们的outcome我们的结局
是果这一头的指标
我们尝试通过队列研究
来建立这种潜在的因果关联
来探讨这种因果关联
其实我们可以说绝大多数科学研究
绝大多数我们的临床医学的研究
都是试图去探究
背后存在的某种因果关系的这样的一个过程
大家可以去想一想
我们都在尝试去探索某种因果关系
无论是什么设计类型我们都去想
哪些因素是不是和我们的一些特殊的结局相关
那他建立因果关系的目的是什么呢
好了我们通过打破这种因素的状态
是不是有可能会改变我将来出现的结局
通过这种设计来探索统计学的关联
进而做出复杂的因果推断这样的一个过程
那队列研究的因果关系模型是什么样的呢
那这就涉及到了队列研究的两种状态
那队列研究有那两种状态呢
一种是回顾性队列还有一种是前瞻性队列
那什么叫前瞻性队列呢
前瞻性队列很好理解
和我们刚才讲的定义一模一样
就像下面这个图一个小人在最开始
挖到了一群没有疾病的人
或者是没有结局事件的人
把这些人分成了有我们的暴露因素
和没有我们的暴露因素
然后再去观察这两组结局事件的发生的情况
通过这样的一个前瞻性的工作
来保证我们的结局事件
一定是发生在暴露因素之后的
那通过时间拉开这种潜在的因果关系
来进而保证我们关注的这些暴露因素
是结局的潜在的原因这是前瞻型的队列
那还有一个是什么呢
还有一个是回顾型队列
回顾型队列是什么呢
就在我们研究开始的时候
可能我们想要做的这些研究对象
该发生的结局都已经发生了
那这个时候我们怎么去构建一个队列呢
我们怎么能还原出来
最开始没有出现结局的这个人呢
那其实我们有很多现成的这样的随访人群
比如说一些出生队列
比如说一些地区早就建立好的一个人群的队列
我们通过回顾一群人在过去某一个时点的记录
能够把他区分出来
有暴露的因素和没有暴露因素
然后通过去追溯他的这个记录里面的
中间是否发生了我们关注的结局事件或者疾病
从而建立起来这种
虚拟的回顾性的这样的一个队列
也就是在我们研究起始的时候
实际上队列的过程已经结束了
我们只不过回溯到这个队列的开始
假想自己在队列里又走了一遍
从而去探讨他有没有这样的
暴露和结局之间的关系来建立出一种因果关系
那我们区分前瞻性队列研究
和回顾性队列研究的区分点在哪
就是我们研究开始的时候是不是我们对象的
从暴露到结局的这个全过程已经发生完了
如果还没发生结局那就是一个前瞻性的队列
如果已经发生了结局了
但是我们同样还能从最开始的时候
就把这样的一个队列人群建立起来
并且持续追踪到他发生结局
那这就是一个回顾性队列
那我们说队列研究好就好在哪
它的因果推断的价值相对比较强
因为从时间线上不管是前瞻还是回顾
我们都是在从因到果的
去观察我们的暴露和结局
通常关心的是什么呢
一个原因和一个结果之间的关系
这就是一个队列研究
那这个图呢其实就是我们队列研究的
一个简单的框图它摘自一个现有的文献
我们看他做的
当然是一个非常大的队列人群里面
摘选出了暴露和非暴露
他的暴露是什么呢
暴露的是吃了某些抗精分药物的
这样的一个人群或者是精分患者
那非暴露呢就是没有精神分裂症的
这样的一些相对健康的人群
可能他有别的病但是没有精神分裂症
那他探讨的是什么呢
就是吃抗精分的药物
和不吃抗精分的药物的患者
在持续了一段时间之后是不是精分药物带来的
这种慢性的肾病的风险会更高
探讨这样的一个研究
那他当然做的是一个什么了
他做的是一个回顾性的队列
那他为什么能做一个回顾性队列呢
因为这样的一个地区内几乎所有的患者
他的健康数据都被很好的记录下来了
所有的健康数据的记录
就可以看成是一个完整的队列
他可以在健康记录的偏早的时间
比如说他暴露组的03到07年
和非暴露组的00到10年
在这个各自的时间段内
去选取还没有发生慢性肾病的患者
然后通过在他的这个医疗记录里
去追溯他们后续的每一年的诊断
去看看这两组人
到底谁出现慢性肾病诊断的风险更高
从而建立出我们的这种因果关系
那在队列研究里面我们能很好的去比较
暴露组和非暴露组
我们关心的某一个结局事件的发生率
为什么呢
因为我们是从没有发生的时候
就开始追溯这两组人的
那在刚才我们几个例子里都是
在暴露的这一个队列里面
我们可以去看暴露于这种状态的人
在我们的观察一段时间之后
到底有多少人发病或者死亡
剩下有多少人没发病等等那从而计算出
暴露组的发病率或者是累积发病率
在这个四格表里就是a比上a加b
非暴露组我们是不是同样
能算出一个发病率来啊
那暴露的发病率比上非暴露的发病率是什么呢
就是我们暴露于这种状态
可能导致我们暴露组的患者
发病的风险是不暴露的人的多少倍
所以通过队列研究
我们能够得到的一个最直观的指标就是
暴露组发病率比上非暴露组发病率
这样一个指标这个指标叫什么呢
叫rate ratio或者叫risk ratio
就是我们的RR值
这就是队列研究非常重要的一个参数
那它的实际含义就是暴露于这种风险
能够让我们发生某个结局事件的
可能性增高到原来的多少倍
我们看刚才的那个研究其实他也是提到了
他最后说这个相对于没有捐赠的人来说
我们捐赠的人他的风险是多少
当然他这个里面给出的是另外一个指标
这个指标是我们在
后续的这个病例对照研究里面
还会再提及的他给的是OR值
他OR值是为了推断RR值的
那这个研究其实本身
也可以直接计算出一个RR值
计算出的RR值如果等于2.4的话
意味着我们捐赠的话她发生妊高症的风险
就是没有捐赠的人的2.4倍
当然这个文章还给出了其他结果
我们在这里面就不仔细来阐述了
那队列研究的特点是什么呢
队列研究的特点就是在研究开始的时候
一定要保证我们的每一个对象
还没有发生我们的结局事件
没有发病或者是没有死亡
但是到底是发病还是死亡还是其他预后事件
取决于我们关注的outcome关注的结局是什么
那开始的时候没有发生
要观察一段时间才能发生这是队列研究的特点
那队列研究存不存在
人为按照结局来分组的情况呢
是不存在所以我们队列研究
一定是事先按照暴露和非暴露自然形成的分组
所以我们说队列研究里面
不存在人为按照结局来分组
当然在暴露这个层面也不存在人为的分组
那暴露与否是怎么形成的呢
是自然形成的一旦它变成人为的分配的
就从观察性的研究变成了干预性研究
那它也不再是一个队列研究了
那队列研究在开始之初
我们就需要对人群的暴露情况进行观察和记录
那同时还要记录
其他可能会影响结局事件的因素为什么呀
因为我们观察到的暴露和非暴露的人群
很有可能这两类人除了暴露与否不一样之外
还有其他特征不一样
而其他的这些特征有没有可能会影响到
结局事件的发生风险
当然有可能所以队列研究在设计之初的时候
也要考虑到这些因素
我们要观察这些潜在的原因潜在的病因
那当然结果是在随访一段时间之后才得到的
这样我们才能去计算我们的相对危险度RR值
以及其他队列研究里面可能获得的指标
-1-1研究问题的来源：从实践中发现问题
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-1-2研究问题的来源：从文献中获取选题灵感
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-1-3研究问题的来源：从交叉学科找切入点
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-1-4如何由临床问题演变为研究问题
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-1-5研究问题的陈述：立项依据
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-1-6研究问题的陈述：研究目标
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-1-7研究问题的评价
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-第一章 讨论
--第一章 讨论
-2-1文献检索及检索策略概述
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-2-2分析检索目的、选择数据库
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-2-3分析检索词和检索表达式
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-2-4检索策略的调整
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-2-5 文献整理与摘录
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-第二章章节测试--作业
-3-1设计研究方案前应做哪些准备
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-3-2理论框架在研究方案设计中的作用
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-3-3干预性研究：综述
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-3-4干预性研究：研究对象的选择
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-3-5干预性研究：分组与对照
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-3-6干预性研究：样本量的估算
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-3-7干预性研究：干预措施
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-3-8干预性研究：结局指标选择
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-3-9干预性研究：盲法
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-3-10描述性研究的设计1
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-3-11描述性研究的设计2
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-3-12从PICO入手解析临床研究问题
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-3-13队列研究的定义和分析方法
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-3-14队列研究的应用
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-3-15病例对照研究的基本概念
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-3-16病例对照研究的设计要点的PICO解析
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-3-17病例对照研究的资料分析
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-3-18病例对照研究的适用范围、特点和设计原则
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-第三章章节测试--作业
-4-1构思资料收集方案的框架
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-4-2公认量表的使用
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-4-3国外量表的汉化过程
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-4-4国外量表的信效度检测-1
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-4-5国外量表的信效度检测-2
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-4-6国外量表的信效度检测-3
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-4-7自设问卷的技巧
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-4-8自设问卷常见问题
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-第四章章节测试--作业
-5-1如何撰写研究计划书
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-5-2研究计划书中立项依据的撰写
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-5-3研究计划书中文献综述的撰写
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-5-4研究计划书中研究内容和方案的撰写
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-5-5书写研究计划书的注意事项
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-第五章章节测试--作业
-6-1论文写作：文题
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-6-2论文写作：前言
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-6-3论文写作：研究对象
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-6-4论文写作：研究方法
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-6-5论文写作：结果
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-6-6论文写作：讨论
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-6-7论文写作：讨论中常见问题
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-6-8论文写作：参考文献的引用
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-6-9论文写作：可读性问题
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-章节测试--作业
