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各位同学大家好我是李楠

来自北京大学第三医院临床流行病学研究中心

我们讲了很多病例对照研究的概念

那我们最后简单的介绍一下

病例对照研究在什么情况下会被我们应用

我们都知道临床研究

按照设计类型可以分成病例对照 队列等等

各种各样的研究设计方案

但是实际上从需求出发

我们还有解决的四个主要的临床需求

也就是所有的临床研究

可以按照实际需求分为什么呢

病因 诊断 治疗 愈后的研究

那病例对照研究在这四类需求里面

通常用于解决什么问题呢

通常用于解决病因和预后相关的问题

通过病例和对照

探讨哪些原因可能和疾病的发生相关

这是病因学研究对吧

通过某一类疾病患者的发生

和没发生某种特殊的预后

发生或没发生某种特别的结局

来去探讨哪些患者的特征

和这些患者会不会发生

某些结局之间是否存在关联

那当然在很多药物安全性的研究里面

也会使用到病例对照研究

所以它在解决需求的问题

通常会用于病因学研究

预后研究和药物安全性

和不良反应相关的研究

从我们实际研究的需求来说呢

我们通常用病例对照研究来解决什么问题呢

通常用它来解决探索性阶段的问题

为什么这么说

我们说病例对照研究它只能得到OR值

而且它在进行因果推断的时候

在时间线上不是那么明朗

它并不是那么非常确定的能定义出来

谁一定是病例与否的原因

它因果推断的能力不强

不如队列研究也不如这些干预型的研究

所以我们仅在探索性的研究的时候

用病例对照研究来摸索一下

看看这种暴露因素是不是真的可能有效应

如果病例对照研究得到了一个阳性结果之后

再往后去设计进一步的其它的研究设计类型

那为什么用它来进行探索呢原因很简单

短平快成本低能够迅速的低成本的

得到一个初步的结论

这是病例对照研究的好处

那同样它在病例对照研究

计算我们最终的效应指标的时候得到的是什么

只能得到OR值而不能得到RR值

那OR值到底可不可靠和什么相关呢

和这个结局事件是不是足够罕见相关

对于一个罕见结局的时候

OR可以很好的去代表RR值

代表它真实这种风险比

那当然如果这个事件不那么罕见的时候

OR实际上对真实效应一个夸张的估计

所以怎么办

所以病例对照研究最适用的

是这种罕见结局的病因学研究

和罕见结局的预后研究

因为这个时候我效应估计是准的

也恰恰在这一类研究上面

我们去开展一个队列研究是最困难的

因为我们要抓住足够多的发生了某些结局的人

需要观察一大批暴露和非暴露的人

才能抓住那一点点发生了事件的人

对我们执行起来难度太大了

那我们做病例对照研究

就能很快的得到一个初步的结论

这是它的适用范围

那病例对照研究它的特点是什么呢

它首先是一个回顾性的研究

那大家说病例对照研究存不存在前瞻性呢

这样的一个研究的可能性啊是绝对不存在的

因为当我们提出了一个研究设计方案的时候

所有的结局事件都已经发生了

我们是由果及因的去回溯他过去的暴露特征

所以它一定是一个回顾型的研究

那病例对照研究是由果到因

一果多因的研究的设计类型

在一个病例对照研究里面

我们可以探讨很多种潜在因素

和我们关注的这个结果之间的关联

那它是从发病 患病和发生了某些结局的角度

把患者区分出了不同的组别

去看这些组别过去暴露的情况有没有差异

这是它的一个操作的方法

我们说病例对照研究它的因果推断

有的时候会存在一些缺陷

这也与病例对照研究本身

在设计和实施的过程中容易引入一些偏倚有关

那好了病例对照研究可能会引入什么偏倚呢

我们从常见的几个偏倚的角度切入

给大家简单的介绍一下

那首先病例对照研究

有可能会引入一些选择的偏倚

比如说我们在选取病例和对照的时候

病例或者是选择对照

可能与真实要代表的人群之间存在一个差别

那或者还有这种可能

就是我们选取的对照和病例之间

可能存在某种的差别那怎么办

我们在选取病例和对照的时候

其实有可能需要针对之前的这个

需要代表的人群去做一些标画

或者是保证病例和对照选择的时候

在一大群人里面尽量采取随机化 匹配

明确入排标准的这样的策略

去进行选择来避免选择偏倚的出现

那还有可能会出现什么呢

还有可能会出现信息偏倚

比如说我们找到了一群得了病的人

然后又找到了一群没有得病的人

分别的去询问他们过去

是不是暴露于某个潜在的危险因素

比如说是不是吃了某一类药物

那这个时候大家就会发现什么

得病的人会仔细的去思考过去

有什么药物吃过了 接受了什么治疗

或者有什么可能的危险因素

而没有得病的人可能想了想觉得没什么就过去

这是经常会出现的所以这就是什么 回忆偏倚

得了病的人和没有得病的人

他在追溯过去的暴露的时候

他的认真程度和仔细思考的这种程度是不一样

那有可能从患者的角度来出发不一样

还有从研究者的角度来出发有没有可能不一样

也有可能

研究者通常对病人的认真程度

可能会高于我们对对照的认知程度

这个也是需要我们在设计层面就避免的

怎么办呢

最简单的就是采用盲法

我们做研究的人

不知道这个人到底是病例还是对照

还可以怎么办呢

对研究者培训或者通过制定SOP

标准化的操作流程

来控制我们整个研究的每一步的信息采集

那当然病例对照研究里面

可能还会涉及到一些混杂偏倚

什么叫混杂偏倚呢

就是除了我们关注的这个因素

和结局存在关联之外

还有可能很多其它的因素也对结局是有影响的

而当我们去探讨

我们关注的这个因素和结局关联的时候

我们没有关心的这些结局

实际上已经在潜移默化的修正了我们关注因素

和结局之间这种关联的大小了

这就是什么 混杂偏倚 所以怎么办

我们如果设计的时候

已经明确了有一些因素会影响到结局

而我们又不关心我们可以怎么办

在选择病例和对照的时候

把这些因素再逐渐匹配掉

让这些因素在逐渐完全一致可以

那当然也可以通过入排标准

来限制排除掉一些混杂的出现

也可以进行分层分析或者是多因素分析

同时引入多个潜在的混杂因素

在一个多因素分析模型里边来控制他们的效应

从而看到我们关心的暴露因素

和结局之间的这种净的关联是多少

来控制掉混杂偏倚

病例对照研究的优点是什么呢

它适用于这种罕见病的研究

对于罕见病的研究

病例对照研究的成本很低周期很短

同时它适用于有较长潜伏期的

这样的疾病的研究

你不需要观察特别长时间

才看到这种疾病结局的发生

那当然病例对照研究

可以分析多种潜在的混杂因素

和潜在的暴露因素和结局的关联

对于回顾性的研究来说

我们伦理问题相对都比较少

那病例对照研究呢

也能更节省我们的实践人力和物力

对于有现有的病史记录

可供使用的这样的机构或者团队来说

病例对照研究是一个能够保证短期迅速的

为我们临床提供操作的依据

提供循证医学初步证据的

这样一种研究设计类型

那当然如果我们提出了一个研究的思路之后

完全可以通过病例对照研究这样的一个设计

先做一些探索性的分析

为完善我们后续的更高成本的

更大规模的研究奠定一些基本的基础

病例对照研究当然也有它的缺点

就是由果到因来进行推断

所以它的因果推断呢能力是有限的

那同时它存在刚才我们说的

各种各样的偏倚等等

那设计上面也更难需要我们考虑的因素更多

所以我们建议大家

如果要设计一个病例对照研究

需要在设计阶段尽量多的去投入时间和精力

保证这个病例对照研究的设计是相对完美的

那同样病例对照研究还有它的局限性

就是不能直接计算出RR值

只能计算出OR值来近似的代表

真实的风险有多少

病例对照研究的设计原则呢

有可比性原则 均衡性原则

同等对待原则等等

这都是对于我们病例和对照之间是否可比

他们的基线是否均衡也就是混杂控制的如何

以及我们采集的方法是否相似等等

通过这三个原则能尽量避免我们上述讲到的

这些潜在的偏倚的出现

这就是病例对照研究的一些基本内容

谢谢大家