当前课程知识点：护理研究方法 > 第三章 研究方案的设计 > 3-16病例对照研究的设计要点的PICO解析 > Video
各位同学大家好我是李楠
来自北京大学第三医院临床流行病学研究中心
我们还接着上一次课的内容
跟大家一起介绍病例对照研究
之前我们介绍了病例对照研究一些基本概念
我们今天呢通过一个例子来深入的去剖析一下
病例对照研究设计过程中
每一个细节到底应该如何来考虑
大家看到这样的一篇文献
可能会很焦虑不知道他在讲什么
我们看到的是什么呢
他在结尾提到了case control study
意味着他做的是一个什么呢
病例对照研究
那我们在之前讲队列研究的时候
已经跟大家介绍了
我们还原这样的一个研究的设计思路的时候
首先要还原他的顶层设计
是还原他的PICO PICO对吧
那我们再来看看这样的一个文章
他的顶层设计和PICO分别是什么样的呢
也就是他研究的问题
临床问题和科学问题是什么
具体内容如何来设计
那作者要提的面临的解决的
临床问题是什么 那研究假说是什么
我们还是翻过头来去看看摘要
或者introduction的最早的这些部分
第一段他想看的是什么呢
想看的是苯二氮卓类药物的使用
或者是患者长期使用这种苯二氮卓的药物
比如说要为了改善睡眠等等
会不会导致这些患者
将来会出现阿茨海默症这样的改变
或者是老年痴呆这样的一些变化呢
这是他关心的问题
那如果会的话
临床可能就会考虑替代掉苯二氮卓这种药物
或者相对的减少药物的用量
因为毕竟阿茨海默病
是一个目前为止还没有治疗方法的一个疾病
而且短期内的死亡风险也还挺高的
那这样的一个研究要做起来怎么做呢
如果我们按照病例对照研究的话
我们应该怎么样去选择
我们的PICO这几个要点呢
首先第一个是怎么样选择我们的研究对象呢
我们看看在选择研究对象的过程中
首先要考虑的是什么
首先要考虑的当然是
我们将来要把我们研究的结论
外推到什么样的人群身上去对吧
最理想的状况是什么
最理想状况是我们研究的人群就是来自于
我们将来要外推到的这个大人群的
也就是研究人群是我们外推人群的一部分
但是有的时候这样做可能并不现实
因为考虑到我们研究的可行性
我们的研究人群
可能会适当的有一些偏离外推人群
这个时候我们说它的外部真实性就会受到影响
外推能力受到影响
那当然我们最不想看到的是什么
最不想看到的是真正要外推的人群里面
摘不出这样的研究对象那怎么办
只能选择一个很特殊的人进行研究
那这个时候我们研究对象
再外推到我们的目标人群
就会遇到很大的困难了
那基于这样的一个考虑
我们来看我们在设计病例对照研究的时候
无论是病例还是对照
都应该具有一定的外推能力
尽量都来自我们将来的外推总体对吧
比如我们在探讨阿茨海默病
是否和我们长期的一定剂量的使用
我们苯二氮卓类药物相关
那我们希望外推到的人群是什么呢
可能是这些睡眠障碍的患者
或者是需要处方苯二氮卓类药物的患者
我们无论是病例还是对照的选择
是不是尽量都应该局限在
这样的一个患者人群内呀对吧
那好了在我们理解这个概念之后
我们来看看我们应该怎么去选择病例
首先做病例对照研究选择病例一定要选的准
怎么样准呢
就是我们病例选择不能是模棱两可
你说他是病例别人不认可他是病例这就麻烦了
所以我们病例的选择一定要按照什么呢
统一 公认的诊断标准来进行选择
那同时要规定好我们这个研究里病例的
内部和外部的特征是什么样的有明确的定义
也要考虑到我们的外推情况和研究的背景等等
那在我们定义一个病例的时候
其实有不同的定义方法
我们说一个患者比如刚才的例子
是否是阿茨海默病的病例
我们这个诊断有几个来源
要么是新发病例 什么叫新发病例呢
他一出现阿茨海默病我就发现并且诊断出来了
这样的新发病例
如果我们的病例选择都是这样的病例
当然是好的信息更准确但是问题来了
有很多么我们关注的疾病尤其是慢性疾病
你知道他是什么时候发生的吗
你能抓到他发病的这一点吗
可能很难 比如绝大多数的临床研究
如果关注的是阿茨海默病
它是一个慢性起病的疾病很难抓住什么呢
阿茨海默病的新发病例
那对于这种慢性疾病怎么办
我们只能退而求其次的去选择现患病例
就是抓一群已经诊断是阿茨海默病的
但什么时候发生的呢我不知道
现患病例的好处是什么
容易收集
但是他的问题就是其他的偏倚比较大
因为毕竟每一个人他发病起病
到现在现患已经有一段时间了
那他在回忆的时候他过去关注的这些暴露因素
到底是在他起病之前还是起病之后发生的呢
其实我们就没有那么确定了
也就是他的因果关联会受到影响
因果的效应强度会受到影响
可能带来一些回忆的偏倚
那还有一些情况呢是什么呢
新发和现患我们都不好去抓那抓什么呢
死亡 死亡的病例
这个病例死亡的时候会有一个明确的死亡诊断
那这个时候死亡诊断也是可靠的
在预后研究里面用死亡病例用的比较多
看看死亡的和非死亡的人有什么差别
那什么样的特征会导致患者的死亡
那所以它用于预后研究比较多
但是需要什么呢
需要有明确的病案记录
那对照当然也是这样的
我们也要考虑外推性背景的人群如何
那同时还要考虑什么呢
还要考虑和我们研究假说的契合程度
比如我们要看的是
苯二氮卓和阿茨海默病相关的这样的一个关系
那我们选的是阿茨海默患者
那其他的应该选择什么呢
可能选的是非阿茨海默的患者
那我们选择了哪些对照直接决定了我们是否
能够回答我们初始确定的这个研究假说
您觉得看的是什么呢
看的是阿茨海默病的患者
相对于其他没有发生的人
他们在当初的时候暴露因素有什么差别
是这样的一个过程
那当然在我们的病例对照研究里面
如何更好的去选择一个对照这是一个很难的
那比如说我们选择一个
没有发生阿茨海默病的患者
那这个里面是不是还有很多种选择方法
我们是不是可以选择同样有睡眠障碍
但是没有吃苯二氮卓类药物的其他患者
他可能吃别的药物或者是单纯的心理治疗
或者是睡眠的行为干预
那这类患者可以选如果这类患者少的话
我们是不是就不能选这类患者
可能就要选其他的患者
比如说社区的其他社区人群行不行
可以 但是大家要注意了
这个里面他的这个组间的暴露因素的差异
有可能来自于给不给苯二氮卓
但是有没有可能来自于别的因素啊
当然有可能
因为他们本身的睡眠障碍的情况就不一样
那这些特征
有没有可能是他发生阿茨海默病的原因
也有可能
所以他的内部真实性就会受到影响
直接影响到了我们回答这个科学假说
那当然医生经常会说的是
我们医院里面的这些其他科的患者
更容易获得呀
我们把这些人纳为对照行不行
也可以
但是同样也要考虑我们内部的真实性的问题
那这就是我们刚才说的
这个病例对照研究的一个模式图
那如果我们的病例是一个方框
而对照非病例
是按照一个更宽泛的标准来纳入的是一个椭圆
那意味着什么
他们的相似度差 相似度差意味着什么
意味着他们之间的这种暴露和结局的
因果关联的强度就会打折扣
当然我们期望的是大家都按照同样的标准
来去选择我们的病例和非病例
尽量来自同一个人群是这样的
那当然在选择对照的时候一定要排除什么
排除患有疾病的人
比如说我们要选择一个社区的人群
作为我们阿茨海默病患者的对照组
那社区里面会不会有一些老年人
他平时没有做过认知功能检查
你问他是不是阿茨海默病的患者
他说不是
但是他真的不是吗
不一定所以怎么样
你需要给他去进行明确的诊断
排除他是我的目标疾病的患者
避免这种错分导致的偏倚
其实如何选择对照
在病例对照研究里面是一个核心难点
它既影响了我们科学问题回答的内部真实性
也影响到我们研究结论的外推的空间
那在刚才这个
苯二氮卓类药物和阿茨海默病之间
关系的这样一个研究他选的病例是什么呢
选择的初次诊断阿茨海默病的患者
所以我们说他这个病例选的好不好
一定是很好的非常不错
当然他还选择了不同的对照
他在选择对照的时候
为了保证病例和对照的可比他怎么样呢
做了很多种因素的匹配
来限制这些已知的和阿茨海默病相关的因素
把这些因素扣除掉去看什么
看苯二氮卓类药物应用
和阿茨海默病之间是不是存在某种关系
那好了我们再去看看在这样的一个研究里的
他的干预或暴露因素是什么
首先他是干预还是暴露啊
当然是暴露因素因为他是观察性研究
他暴露因素是什么呢
他的暴露因素是苯二氮卓类药物的应用
当然他限制的是什么呢
是近5到10年内用了苯二氮卓类药物
为什么要排除近5年内用的呢
因为短期使用
它可能不太会引起你的认知功能的改变
而超过10年的应用
那我们认为这个时候人的改变
可能更多的取决于你年龄的变化
所有他选了5到10年之内应用的患者
当然他在暴露这个里面
还把患者按照暴露的水平分成了不同的水平
用过的累积暴露量在不同水平的等等这样的人
那他的control
他的这种暴露对应的这种非暴露是什么呢
我们说没有用苯二氮卓类药物
其实应该作为他的非暴露是这样的患者
那在这个里面实际上可能他抓到的人
或多或少很多人都用过那他怎么办
他尝试再去探讨苯二氮卓类药物的用量
我们看用和没用之间可能会有差别
那好了同样使用苯二氮卓类药物
不同用量之间会不会
对我的结局事件产生影响呢
所以我们说同样在他的这个暴露里面
是不是还可以分成不同暴露水平
那这个暴露水平之间
也可以作为I和C来进行探讨
这是这样的一个研究的一个探讨情况
那当然他得到了他自己的一个结论
它的结局是什么呢
很简单他结局实际上就是
我们最开始抓的这个研究对象病例和对照
他结局就是到底有没有发生阿茨海默病
-1-1研究问题的来源：从实践中发现问题
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-1-2研究问题的来源：从文献中获取选题灵感
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-1-3研究问题的来源：从交叉学科找切入点
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-1-4如何由临床问题演变为研究问题
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-1-5研究问题的陈述：立项依据
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-1-6研究问题的陈述：研究目标
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-1-7研究问题的评价
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-第一章 讨论
--第一章 讨论
-2-1文献检索及检索策略概述
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-2-2分析检索目的、选择数据库
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-2-3分析检索词和检索表达式
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-2-4检索策略的调整
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-2-5 文献整理与摘录
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-第二章章节测试--作业
-3-1设计研究方案前应做哪些准备
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-3-2理论框架在研究方案设计中的作用
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-3-3干预性研究：综述
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-3-4干预性研究：研究对象的选择
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-3-5干预性研究：分组与对照
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-3-6干预性研究：样本量的估算
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-3-7干预性研究：干预措施
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-3-8干预性研究：结局指标选择
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-3-9干预性研究：盲法
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-3-10描述性研究的设计1
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-3-11描述性研究的设计2
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-3-12从PICO入手解析临床研究问题
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-3-13队列研究的定义和分析方法
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-3-14队列研究的应用
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-3-15病例对照研究的基本概念
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-3-16病例对照研究的设计要点的PICO解析
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-3-17病例对照研究的资料分析
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-3-18病例对照研究的适用范围、特点和设计原则
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-第三章章节测试--作业
-4-1构思资料收集方案的框架
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-4-2公认量表的使用
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-4-3国外量表的汉化过程
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-4-4国外量表的信效度检测-1
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-4-5国外量表的信效度检测-2
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-4-6国外量表的信效度检测-3
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-4-7自设问卷的技巧
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-4-8自设问卷常见问题
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-第四章章节测试--作业
-5-1如何撰写研究计划书
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-5-2研究计划书中立项依据的撰写
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-5-3研究计划书中文献综述的撰写
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-5-4研究计划书中研究内容和方案的撰写
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-5-5书写研究计划书的注意事项
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-第五章章节测试--作业
-6-1论文写作：文题
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-6-2论文写作：前言
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-6-3论文写作：研究对象
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-6-4论文写作：研究方法
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-6-5论文写作：结果
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-6-6论文写作：讨论
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-6-7论文写作：讨论中常见问题
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-6-8论文写作：参考文献的引用
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-6-9论文写作：可读性问题
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-章节测试--作业
