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各位同学大家好我是李楠

来自北京大学第三医院的

临床流行病学研究中心

这次课我们讲的主要内容是队列研究

那讲到队列研究的时候

大家习惯的思维方式是

从队列研究怎么设计队列研究的定义是什么

这个角度去入手

但是当我们在正式切入这个话题之前

不妨让我们先来看一个案例

这就是我们要看的这个案例

就是关于健康的女性

在作为一个肾脏的捐献者之后

她在后续的妊娠过程中

会不会影响到她的妊娠过程

比如说会不会有更高的机会

去发生一个妊高症这样的一个研究

那我们在做这样的研究的时候

可能在想的是我们采用一个什么样的设计

但是当我们读论文的时候

可能真正要切入的点并不在这

换句话说当我们真正在设计研究的时候

切入点往往也不仅仅是从研究设计开始

那我们应该从什么角度开始切入研究呢

我们认为好的提问模式

可能包括了两个层面的内容

第一个层面就是

作者为什么提出这样的一个问题

他提出这样的问题针对的是什么样的临床需求

也就是我们这个研究的现实意义在哪

以及在我们这个现实意义下

在目前这个可能我们用的是队列研究也好

横断面研究也好或者是病例对照研究设计也好

在目前这个研究中

我们具体解决的是其中哪个小的科学问题

也就是首先我们要做的

是还原我们在读文献的时候

原作者的他的顶层设计是什么样的

那这个工作对我们其实有很大的借鉴意义的

为什么 因为别人在读我们的研究

也是按照这样的一个层次先去理解的

后面才是真正涉及到的

我们研究设计的方案是什么

研究设计方案过程中的

每一个具体细节应该如何来完善

那我们来看看这个研究里面

作者他提出的问题是什么

他要解决的问题是什么呢

以及我们基于这样的一个问题

他提出了怎么样一个具体的

科学问题和工作假说在单篇文章里加以解决了

那好了我们自己做研究的时候可能经常会去想

仔细的反复的讨论来思考

我们的科学问题和临床问题到底是什么

那当我们读论文的时候我们怎么样去迅速抓住

别人的临床问题和科学问题呢

其实这里面有一个非常简单的技巧

就是看什么呢

看论文摘要和论文Introduction

就是他的引言部分的前两句

通常他的临床大的需求

都会在这前两句里面迅速的提出来

比如这个研究

作者他在他的Introduction和他摘要的最开始

就提出了他研究的背景 背景是什么呢

经常会有这种育龄的女性

作为活体的肾脏的捐献者

因为我们知道人都有两个肾脏

你捐一个基本上不影响功能

那经常会有这种亲体的这种活体供肾

那这样的女性

会不会带来后续的一些妊娠的异常

这是作者抛出的一个临床问题

临床问题同样在Introduction

就是在他的这个引言部分也有所提及

那好了临床问题提在这了

那他的的科学问题提在哪呢

我们知道他的introduction

这个结构应该是什么样的呢

Introduction我们说

好的Introduction应该是一个漏斗型的

为什么叫漏斗型呢

就是在Introduction的最初的部分

我们会抛出一个临床问题

也就是我们临床中到底遇到了什么困难

因此我们要开始一个研究的策划

那中间这个部分

我们说是由大到小的一个收窄状况

那怎么来收的呢

就是他提出这个问题之后

回顾了他人已经做的研究

从而找到在现有的认识情况下

仍然缺失的这个认识点在哪

这就是中间收缩的过程

那落到最后就是我们要提出的科学问题

所以我们说看Introduction看background

一定要去按照这样的顺序去看

最简单的就是看第一句和最后一句

所以他最后一句的科学问题就是

好了我们这样的一个健康的女性

在捐赠了她的肾脏之后会不会在后续的妊娠中

带来更高的妊高症的一个发生风险

这是他研究关注的一个要点

那所以我们说好的研究一定要在研究设计之前

不仅仅是选对了研究设计方案

而是要规划出勾勒出我们清晰的临床研究的

临床问题和科学问题

那同样我们在读别人的研究的时候

也应该按照这样的顺序去读

好那在正式开始介绍队列研究的基本概念之前

我们还要介绍另外一个

我们去阅读别人文献

和策划我们自己研究的时候

非常重要的一个小工具和技巧就是PICOS

PICOS如果您接触过循证医学

对这个概念不会陌生

那我们讲PICOS是什么呢PICOS

P指的是patient或population

就是我们研究的对象是什么样的

或者我们研究的患者是什么

I呢通常指的是intervention或exposure

它指的是我们在这个研究中

我们关心的干预措施有哪些

关心的暴露因素有什么

就是在因果链上面

偏向原因这一头的因素我们关心什么

那C是什么呢

C是control或 comparison

那指的是我们的这些干预或者是我们这些暴露

是以哪些其他的干预或暴露作为对照

来开展研究从而探讨它的效应大小的

O指的是outcome

就我们这样的一些干预暴露或者是对照

最终投射到患者身上会带来一个什么样的后果

那所谓的S是什么呢就是Study design

我们队列研究嵌到里面就是Study design

就是他的研究设计类型是什么呢

那好了我们先简单回顾一下

刚才那篇研究他的P是什么

他选择了什么样的人作为他的研究对象

那我们看他的这个population这部分

就看他的研究对象不难发现他选择的什么呢

选择的是1992年到2010年之间

在加拿大去做了这种活体肾移植的这些捐赠者

把这些人纳为了他的研究对象

当然除了Donor之外除了捐赠者之外

他还纳入了什么

因为他要看的是捐赠与否对吧

捐赠与否是否会影响到患者后续妊高症的风险

所以他还要选择什么 没有捐赠的人

那他选的是什么呢

选的是整个加拿大渥太华地区的

这样的两类人去比较她们的结局

好了那我们在介绍他的研究对象的同时

其实已经引出了这个研究本身的

干预或暴露因素是什么

那在这个里面我们说是暴露因素 为什么呢

在后面介绍队列研究的概念的时候

大家就会清楚为什么它是个暴露因素

而不是干预因素了

那它的暴露因素是什么呢

其实很简单就是所谓的肾脏捐赠对吧

一些人她捐赠了肾脏

因此她暴露于肾脏捐赠的这个因素

而相对的另一些人没有捐赠的

就是我们的什么呢

我们说的他的control对吧

就是这个研究他的对照或者是比较的对象

刚才我们提到的这样一个对照

那这个研究他定义的结局是什么呢

我们看题目的时候其实已经抓到了他的结局了

我们说肾脏捐赠

可能会带来各种各样的临床改变

或者是各种各样风险的升高

比如肾脏和造血和人体的基本代谢都相关

那作为一个年轻的捐赠者

她有可能晚期会发生各种各样的问题

那这样的一个研究他关注了所有这些问题吗

没有 他只关注了一个单一的结果

那也是为什么这样的一个研究

我们说是一个非常好的研究

就是他在非常繁杂的一个现象中

抓住了一个很关键的

大家都迅速会去关心的一个要点

那他关注的结局是什么呢

是我们的妊娠期的妊高症的发生

这是这个研究的PICO当然我们说

随访的结局除了妊高症之外还有死亡

那这个研究就是我们说是一个非常完善的

和完整的这样的一个研究

我们刚才回顾的过程就是我们在介绍后续的

所有研究设计方案之前

首先需要了解的一个基础

就是读别人的文章

还是我们自己在策划一个临床研究的时候

首先要把我们的临床问题科学问题

研究假说想清楚

还要把我们的PICO勾勒出来

才能说我们到底选择一个什么样的方案

来解决我们的问题

最后抛给大家的问题是

这个研究用了什么样的设计方案呢

我们讲队列研究

当然他用的是一个队列研究的设计方案

后面的课程我们就会去给大家介绍

如何理解一个设计方案

什么样的设计方案是队列研究