肿瘤的扩散在线视频

肿瘤的扩散

    恶性肿瘤不仅可以在原发部位继续生长，而且还可以发生肿瘤的扩散（spread of tumor），这是恶性肿瘤的重要特征。

    1. 侵袭（invasion）  是指恶性肿瘤不断浸润、破坏周围组织和器官的过程，亦即直接蔓延（direct spread）。恶性肿瘤细胞常沿着组织间隙、淋巴管或血管外周间隙、神经束衣浸润，破坏邻近正常器官和组织，并继续生长。例如，胰头癌可蔓延到肝脏、十二指肠，晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。

2. 转移（metastasis）  恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，可以形成与原发瘤（primary tumor）同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤（metastatic tumor）或继发瘤（secondary tumor）。转移瘤大小不一，单个或多个，可在同一组织和器官先后形成多个，也可在不同组织和器官先后形成。直径≤1mm（约10⁶瘤细胞）的转移瘤称为微转移（micrometastasis）或称隐性转移（occult metastasis）。

转移途径有淋巴道转移、血道转移和体腔（种植）转移。

    （1） 淋巴道转移（lymphatic metastasis）：恶性肿瘤细胞侵入淋巴管（图6-6）后，随淋巴流首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦，继续增殖发展为淋巴结内转移瘤（图6-7）。上皮组织源性恶性肿瘤多经淋巴道转移。例如乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结；肺癌首先转移到肺门淋巴结。转移瘤自淋巴结边缘开始生长，逐渐累及整个淋巴结，受累的淋巴结逐渐增大、变硬，切面呈灰白色。有时由于瘤组织侵出被膜而使多个淋巴结相互融合成团块。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生血道转移。有的肿瘤可以发生逆行转移（Troisier sign）或越过引流淋巴结发生跳跃式转移（skip metastasis）。在临床上最常见的癌转移淋巴结是左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结），其原发部位多位于肺和胃肠道。

 （2）血道转移（hematogeneous metastasis）: 恶性肿瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。各种恶性肿瘤均可发生，尤多见于肉瘤、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌。肿瘤细胞一般经过瘤组织新生微血管和（或）瘤周血管（毛细血管和小静脉）侵入血路，亦可经淋巴管－胸导管或经淋巴 - 静脉通路入血。进入血管系统的肿瘤细胞常与纤维蛋白和血小板共同粘聚成团，称为瘤栓（tumor embolus）。瘤栓可阻塞于靶器官的小血管内，引起内皮细胞损伤。肿瘤细胞可自内皮损伤处或内皮之间穿出血管，侵入组织内并增殖，形成转移瘤。血道转移的途径与栓子运行途径相同，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，例如绒癌的肺转移；侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，例如胃、肠癌的肝转移等；进入肺静脉的肿瘤细胞或肺内转移瘤通过肺毛细血管而进入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各器官，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处；侵入与椎静脉丛有吻合支的静脉内的瘤细胞，可引起脊椎及脑内转移，例如前列腺癌的脊椎转移。

血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝和骨。故临床上恶性肿瘤患者应常规进行肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。转移瘤的形态学特点是边界相对清楚并常多发散在分布，多位于器官近被膜处。有时由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。

（3）种植性转移（seeding or transcoelomic metastasis）  又称体腔转移。当肿瘤细胞侵及体腔器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔内各器官的表面甚至侵入其下生长，形成转移瘤。如胃癌破坏胃壁突破浆膜后，可在腹腔脏器表面形成广泛的种植性转移。胃粘液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜再侵入卵巢,可形成卵巢的Krukenberg瘤。肺癌常在胸腔形成广泛的种植性转移。脑恶性肿瘤如小脑髓母细胞瘤亦可经过脑脊液种植性转移到脑的其他部位。经体腔转移常伴有肿瘤性体腔积液和脏器间粘连。积液多为血性，其内含有脱落的癌细胞，可供细胞学检查。值得注意是，有些部位的恶性肿瘤在手术中也可能造成医源性种植（implantation），应尽量避免。

（三）恶性肿瘤侵袭和转移的机制

     恶性肿瘤侵袭和转移是一系列步骤组成的连续的复杂过程，详细机制目前尚未完全明了。目前认为，具有侵袭能力的亚克隆瘤细胞的出现和肿瘤内脉管新生化是肿瘤侵袭和转移的重要基础。以癌为例，侵袭和转移机制涉及癌细胞分子遗传学特性、细胞外基质改变和受累器官组织微环境等。