肺癌在线视频

肺癌

肺癌（carcinoma of the lung）是常见的恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率及死亡率在包括我国在内的世界上许多国家和地区呈明显的上升趋势，在我国城市人口中与某些发达国家整体水平一样，肺癌居常见肿瘤的首位，发病年龄多在40岁以上，高峰为60-70岁，近年来由于女性患者的增多，肺癌患者的男女比例在接近。

病因

1．吸烟  国内外大量研究及流行病学资料表明，肺癌的发病与吸烟有密切关系。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险性越大。尤其是鳞癌和小细胞癌与吸烟关系密切。烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生有关。3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作用下，转化为环氧化物，成为致癌物质，可与DNA结合，导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异。

2．大气污染  工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气中3，4-苯并芘的浓度呈正相关。

3．职业因素  长期从事放射性矿石开采、冶金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷粉的工人，其肺癌发生率较高。

4．分子遗传学改变  各种致癌因素可引起细胞内多种基因的变化，从而导致细胞癌变。现在已知约10-20个基因参与肺癌的发生发展。K-ras基因突变，特别是12和13密码子突变在大约25％的肺腺癌、20％的大细胞癌以及5％的鳞癌中可出现，K-ras突变与吸烟及腺癌的预后不良有关。小细胞肺癌主要与C-myc基因活化有关，约10％～40％的小细胞癌有c-myc过度表达，而其他类型则很少见。肺癌中抑癌基因的改变主要有p53和Rb基因。有80％小细胞癌和50％非小细胞癌有p53突变。Rb基因突变见于80％的小细胞癌和25％的非小细胞癌。3p（3号染色体短臂）缺失可见于所有类型肺癌，同时它也可见于正常上皮中。另外，原癌基因bcl-2在25％鳞癌和10％腺癌中有表达。偶见的肺癌家族聚集现象提示肺癌可能具有遗传易感性。

组织发生

绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故肺癌实为支气管癌（bronchogenic carcinoma），少数源于支气管腺体和肺泡上皮。肺鳞状细胞癌主要起源于较大的支气管粘膜上皮，在致癌因子的作用下，经鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌等阶段发展为浸润癌。肺腺癌来自支气管腺体、细支气管粘膜上皮、Ⅱ型肺泡上皮和Clara细胞。小细胞癌来源于支气管粘膜和腺体中的Kultschitzky细胞（嗜银细胞），属于神经内分泌肿瘤。

病理变化

大体类型：根据肺癌的发生部位将其分为中央型、周边型和弥漫型三种类型。

1．中央型  此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分支由肺门向周边扩展。中央型肺癌在组织学上以鳞状细胞癌和小细胞癌为主，腺癌则少见。

2．周围型  癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的圆形或结节状癌结节，直径2～8cm，与周围肺组织的界限较清楚，但无包膜。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。周围型肺癌多为腺癌，其他组织学类型少见。

3．弥漫型  较少见。癌组织起源于末梢肺组织，弥漫浸润生长甚至全肺叶，肉眼见病变处弹性下降、密度增加，切面颇似大叶性肺叶之外观，内有多数粟粒大小的灰白色结节。弥漫型肺癌多为腺癌。

关于早期肺癌和隐性肺癌，国际上尚未统一。日本肺癌学会将癌块直径＜2cm，并局限于肺内的管内型和管壁浸润型称之为早期肺癌。所谓隐性肺癌则指痰细胞学检查癌细胞阳性，临床和X线检查为阴性，手术切除标本经病理学检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌，而无淋巴结转移者。

组织学类型：根据WHO的最新分类，将肺癌分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌、其他类型癌和唾液腺来源的癌等8个基本类型。每种类型的癌根据细胞形态的不同分为若干个亚型。以下重点介绍几种常见类型的肺癌。

1．鳞状细胞癌  约占肺癌的20％～30％，为肺癌最常见的类型之一。肉眼多为中央型，约10％为外周型。起源于段及段以上支气管。由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。患者多有吸烟史，常为老年男性。肿瘤生长相对缓慢，转移较晚。大体，质实，灰白，直径约3～5cm，由支气管壁浸润致周围肺组织，切面由于常伴有出血、坏死，可见中央空洞形成。组织学上鳞状细胞癌可分为角化型、非角化型和基底细胞样型。角化型常可见角化、角化珠形成或细胞间桥。非角化型鳞状细胞癌不仅无角化现象，其细胞间桥也很难见到，但癌细胞表达CK5/6和p63。基底细胞样亚型是癌细胞较小、浆少，似基底细胞样的形态，且癌巢周边的癌细胞呈栅栏状排列也是其特点之一。基底细胞样鳞状细胞癌与其他鳞状细胞癌亚型一样，也表达CK5/6和p63。

2．腺癌  近年其发生率有不断上升的趋势，已接近或超过鳞状细胞癌（30％ ～ 40％）。是女性肺癌最常见的类型，多为非吸烟者。肺腺癌多为周边型，常和胸膜纤维化及胸膜下瘢痕有关。过去认为这种肿瘤起源于陈旧性结核或坏死愈合后的瘢痕，但现在认为这些瘢痕的存在是对肿瘤间质胶原反应的表现。大体上多为2-5cm的不规则结节，切面灰白，部分因产生黏液而常有反光。中央型肺腺癌大多数在支气管内生长，并浸润支气管软骨。

3．神经内分泌癌  包括了小细胞癌（复合性小细胞癌）、大细胞神经内分泌癌和类癌（典型类癌和不典型类癌）等型。

小细胞癌 约占原发性肺癌的15％～20％，是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速，转移早，5年存活率仅1％～2％。约70％患者首次就诊时已是晚期。此型与吸烟有明确关系，过去男：女之比为10：1，现在为2：1。此型肺癌对化疗及放疗较为敏感。大体：常为肺们周围结节，并伴有淋巴结转移。切面质软而白，常有出血和坏死，常沿支气管粘膜下蔓延呈圆周形。镜下：癌细胞小、圆形、卵圆形或短梭形，细胞浆少或无，细胞一端稍尖，似燕麦，故也称燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。也可呈淋巴细胞样，但较淋巴细胞大，染色深，胞浆少，形似裸核。核染色质呈细颗粒状，无核仁或少见，核分裂易见，≥21个/10HPF（high-power fields）。癌细胞常密集成群，呈巢状、小梁状，可见菊形团形成，有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌具有神经内分泌功能，电镜下胞浆内可见神经内分泌颗粒，能产生5-HT，ACTH等引起各种副肿瘤综合症，包括异位促肾上腺皮质激素综合症等。免疫组化除CK阳性外，TTF-1和CD56阳性。

4．大细胞癌  大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，无鳞癌、腺癌和神经内分泌癌的细胞分化及结构特点，恶性程度高，生长快，转移早。其主要特点是癌细胞大，胞浆丰富，细胞呈多角形，异型性明显，常有明显核仁，可出现畸形核，多核，可见瘤巨细胞，核分裂像10个以上/10HPF。大细胞癌根据细胞来源，结构形态的不同分为五个亚型，分别是：大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌和伴有横纹肌样表型的大细胞癌。

5．腺鳞癌： 是鳞癌和腺癌成分各占10％以上的癌，不管是以何种组织结构为主，均称为腺鳞癌。

6. 肉瘤样癌：是一组分化差的，含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞癌。有五个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、肉瘤样癌和肺母细胞瘤。较为少见，分化差，预后不好。肿瘤细胞呈多样性，可同时含有梭形细胞、巨细胞、多形性细胞及鳞癌、腺癌等多种成分混杂在一起。转移灶通常也包含原发灶的两种成分。

7．其他类型癌： 包括了淋巴上皮样癌和NUT-癌（睾丸核蛋白阳性的癌），均为未分化的癌。前者与发生在鼻咽处的泡状核细胞癌类似，而后者为小、蓝、圆细胞癌，可有突然地角化出现，为表达睾丸核蛋白的一种中线癌。

8. 涎腺型癌： 包括了粘液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌和多形性腺癌。主要发生在气管/支气管的黏膜腺体。

扩散途径

1．直接蔓延  中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。

2．转移  沿淋巴道转移时，首先转移到肺门淋巴结，以后由支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺和骨。小细胞肺癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移。

临床病理联系

肺癌的临床症状因其发生部位、肿瘤大小、浸润转移范围而异。肺癌早期常无明显症状，以后常有咳嗽、咳痰带血、胸痛等症状，其中咯血较易引起患者的注意因而就诊。一半中央型肺癌临床症状出现较早，肿瘤压迫阻塞支气管可引起局限性肺萎陷或肺气肿、肺感染。侵及胸膜时可引起血性胸水，侵蚀食管可引起支气管-食管瘘。位于肺尖部的肺癌压迫或侵蚀颈交感神经及颈神经根引起Horner综合征，表现为病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征。肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部浮肿及颈胸部静脉曲张。有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合症，尤其是小细胞癌，可因5-HT（5-羟色胺）分泌过多而引起类癌综合征，表现为支气管哮喘、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。

肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、影像学检查（X线、CT、核磁共振）、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查等确立诊断。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径。对40 岁以上的人群定期进行X线及痰脱落细胞学检查，是发现早期肺癌最简便易行的方法。