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乳腺疾病

一 、乳腺增生

（一）乳腺非肿瘤性增生性病变

1.硬化性腺病（sclerosing adenosis）主要特征为小叶纤维化、增生小管的腺上皮萎缩而肌上皮保存或增生，属良性上皮增生性病变。小叶中央或小叶间的纤维组织增生使小叶腺泡受压而扭曲变形而呈结节状外观。

    肉眼观，乳腺组织灰白质硬，与周围界限不清。镜下，每一终末导管的腺泡数目增加，小叶体积增大，轮廓尚存。病灶中央部位纤维组织呈不同程度的增生，腺泡受压而扭曲，病灶周围的腺胞扩张。腺泡外层的肌上皮细胞明显可见。在偶然情况下，腺泡明显受挤压，管腔消失，成为细胞条索，组织图像和浸润性小叶癌很相似。

2.普通型导管增生

普通型导管增生（usual ductal hyperplasia, UDH）、是一种良性导管增生性病变，病变范围大小不一，通常导管内衬腺上皮增生超过3层。上皮细胞呈土丘状、微乳头状或簇状增生。依据增生的程度将UDH分为轻、中和重度。其中，重度者导管管腔因被增生的实体细胞充填而明显扩张，称之为旺炽性增生（florid hyperplasia）。若在旺炽性增生的基础上，细胞形态出现非典型性，即以形态一致的细胞充填整个管腔，细胞可围绕圆腔排列成“菊形团”状，称之为不典型性导管增生（Atypical ductal hyerplasia, ADH）。此类患者具有发展为浸润性癌的风险。

（二）乳腺上皮内肿瘤

1.导管原位癌

导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）是一种肿瘤性导管内病变，以具有轻至重度异型的导管上皮细胞明显增生、基底膜完整，无间质浸润为特征。表现为终末导管小叶单位（terminal ductal-lobular unit, TDLU）的终末导管和小管明显扩张，原有的腺上皮被异型程度不同的肿瘤细胞所取代，伴或不伴坏死；原有的肌上皮可保存完整，也可部分或完全缺失。通常根据瘤细胞的核级别、有无坏死和极化等现象，将DCIS分为低级别、中级别和高级别三级。

（1）低级别DCIS：主要表现为 ①细胞核体积较小，大小一致、分布均匀；②瘤细胞在导管内排列成实体型、微乳头状型或筛状型等多种形式，一般无坏死；③细胞极化现象常见：瘤细胞的顶部沿细胞间腔隙呈放射状排列，这种现象称为细胞极化。

（2）中级别DCIS：主要表现为①细胞核中等大小，具有轻至中度的多形性，大小略有差异；②瘤细胞多呈实体型、筛状型、微乳头型或粉刺型，可无坏死，或有点状坏死及中央带坏死；③可有细胞极化现象。

（3）高级别DCIS：①核体积大、且大小差异明显，形态多样，分布不规则；②瘤细胞多呈实体型、筛状型，常可见广泛的中央坏死带。部分高级别DCIS切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，称为粉刺癌（comedocarcinoma）。半数以上的粉刺癌位于乳腺中央部位，由于常有间质纤维化和坏死区钙化，因而质地较硬，肿块明显，容易被临床和乳腺摄片查见。

镜下，粉刺癌的癌细胞体积较大，胞质嗜酸，分化不等，大小不一，核仁明显，伴丰富的核分裂象。癌细胞呈实性排列，中央总会查见坏死，是其特征性的改变（图13-34）。坏死区常可查见钙化。导管周围见间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。病变具有发展为浸润性癌的趋势，但并非必然会发展为浸润性癌。

经活检证实的导管内原位癌如不经任何治疗，20年后，其中30％可发展为浸润癌，即使转变为浸润癌，通常也是需历经几年或十余年，且转变为浸润癌的几率与组织类型有关。低级别体积较小的导管内癌局部切除可治愈，对于高级别范围较广的导管内癌，乳腺单纯切除和术后放疗可降低复发率。

2.小叶性肿瘤

小叶性肿瘤（Lobular neoplasia, LN）是指发生于终末导管小叶单位内，以体积较小、粘附性差、较松散的小叶型肿瘤细胞为特征的病变，包括不典型性小叶增生(Atypical lobular hyperplasia, ALH)及小叶原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)两大类型。该病变可能发展成为浸润性小叶癌。

组织学上，病变位于1个或多个终末导管小叶单位内；病变的小叶轮廓存在；因细胞增生而使得病变的腺泡呈不同程度的扩张；增生的细胞分布均匀，并充满管腔。

约30％的小叶（型）原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，因肿块小，临床上一般扪不到明显肿块，不易和乳腺小叶增生区别。发展为浸润性癌的几率和导管原位癌相似。

二、乳腺纤维腺瘤

纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，多在20～30岁之间。单个或多个，单侧或双侧发生。肉眼观，圆形或卵圆形结节状，与周围组织界限清楚，切面灰白色、质韧、略呈分叶状，可见裂隙状区域，常有黏液样外观。镜下，肿瘤主要由增生的纤维间质和腺体组成。腺体圆形卵圆形，或被周围的纤维结缔组织挤压呈裂隙状。间质通常较疏松，富于黏多糖，也可较致密，发生玻璃样变或钙化。

三 、乳腺癌

乳腺癌是来自乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。发病率在过去50年中呈缓慢上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第一位。乳腺癌常发于40-60岁的妇女，小于35岁的女性较少发病。男性乳腺癌罕见，约占全部乳腺癌的1％左右。癌肿半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其它象限。

乳腺癌的发病机理尚未完全阐明，雌激素长期作用、家族遗传倾向，环境因素、长时间大剂量接触放射线和乳腺癌发病有关。约5％-10％的乳腺癌患者有家族遗传倾向，研究发现抑癌基因BRCA1点突变或缺失和具有遗传倾向的乳腺癌发病相关。预计约20％的遗传性乳腺癌患者中可查见突变的BRCA1基因（约占所有乳腺癌的3％）。    

病理变化

乳腺癌组织形态十分复杂，类型较多，大致上分为普通型浸润性癌和特殊类型浸润性癌两大类。

1. 普通型浸润性癌

 （1）浸润性导管癌，非特殊类型（invasive ductal carcinoma, no special type）由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌70％左右。镜下，组织学形态多种多样，癌细胞排列成巢状、团索状，或伴有少量腺样结构。可保留部分原有的导管内原位癌结构，或完全缺如。癌细胞大小形态各异，一般多形性明显，核分裂象多见，常见局部肿瘤细胞坏死。癌细胞周围间质有致密的纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长，二者比例各不相同。

肉眼观，肿瘤呈灰白色，质硬，切面有沙砾感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。常可见癌组织呈树根状侵入临近组织内，大者可深达筋膜。如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。晚期乳腺癌形成巨大肿块，在癌周浸润蔓延，形成多个卫星结节。如癌组织穿破皮肤，可形成溃疡。

 （2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma） 由小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，大约占乳腺癌的5％-10％左右。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围。癌细胞小，大小一致，核分裂象少见，细胞形态和小叶原位癌的癌细胞相似。

    大约20％的浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，因此不容易被临床和影像学检查发现。肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限。该瘤的扩散和转移亦有其特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。

3. 特殊类型癌 主要有髓样癌、小管癌、黏液癌、化生性癌及派杰病等。

派杰病（Paget disease） 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞，这些细胞可孤立散在，或成簇分布。在病变下方可查见导管内癌，其细胞形态和表皮内的肿瘤细胞相似。乳头和乳晕可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，因此，又称湿疹样癌。

化生性癌（Metaplastic carcinoma）：是指乳腺腺癌的成分与鳞状上皮、梭形细胞或具有间叶分化的肿瘤成分同时存在的一类肿瘤。此类肿瘤对内分泌治疗不敏感、预后差。

    扩散

1. 直接蔓延 癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡。或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。随着癌组织不断扩大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。

1.  淋巴道转移 乳腺淋巴管丰富，淋巴管转移是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结。位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。少部分病例可通过胸壁浅部淋巴管或深筋膜淋巴管转移到对侧腋窝淋巴结。

血道转移 晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。