原发性肾小球疾病（三）在线视频

原发性肾小球疾病

原发性肾小球疾病（primary glomerular disease）多数是变态反应引起的以增生为主的炎症。少数（如膜性肾小球肾炎，轻微肾小球病变）并无明显炎症变化。

（一）轻微肾小球病变

轻微肾小球病变（minimal change disease）也称轻微病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis），是一种常见的肾小球疾病，病理特点是光镜下肾小球无明显变化，电镜下肾小球上皮细胞足突融合，临床特点是大量蛋白尿或肾病综合征。好发于儿童和青少年。

病理变化 

光镜下肾小球基本正常或仅见局灶节段性轻度系膜增生。近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡，故又称脂性肾病（lipoid nephrosis）。

免疫荧光  肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。电镜下肾小球基底膜和系膜无显著变化，肾小球内无电子致密沉积物，主要变化是肾小球上皮细胞足突融合，故有人称之为足突病（foot process disease） 。

临床表现与预后 

临床上表现为肾病综合征。蛋白尿发生的形态学基础尚不明了，通常认为与肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。负电荷减少有利于带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出。肾小球无明显炎症，病变轻微，故一般无血尿及高血压，肾功能无损害。糖皮质激素治疗效果好。

     （二）局灶性节段性肾小球硬化

    局灶性节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulo sclerosis）以部分肾小球发生节段性硬化为特征。

病理变化 

光镜下部分肾小球，特别是位于皮髓质交界处的肾小球呈节段性玻璃样硬化，即PAS阳性物质沉积。有时可见硬化区周围上皮细胞增生并与肾小囊粘连。免疫荧光  肾小球硬化区可见IgM和C3沉积。电镜下肾小球基底膜厚薄不均，上皮细胞足突融合。系膜基质增多，伴电子致密物沉积。

临床表现 

表现为肾病综合征，伴血尿和高血压，对糖皮质激素治疗不敏感。病变为进行性，约半数在5年内发展至肾功能衰竭。

（三）膜性肾小球肾炎

    膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis），简称膜性肾炎，又称膜性肾病（membranous nephropathy）。由于本型缺乏渗出、增生等炎症表现，故称膜性肾病似更合适。中老年人多见，40岁以上为发病高峰期。

病理变化 

光镜下弥漫性基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积（用Masson染色呈红色），免疫复合物之间新生的基底膜样物质形成钉状突起（spike）（镀银染色呈黑色）。初期毛细血管管腔无显著变化，后期基底膜显著增厚，毛细血管管腔变狭窄。

免疫荧光见IgG、C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，偶见IgM的沉积。电镜下观察，以上皮下电子致密物沉积和电子致密物之间新生基底膜样物质形成钉状突起为特征，不同时期表现不同，可分为4期：Ⅰ期：上皮下可见散在小型电子致密物，上皮细胞足突融合，基底膜无明显变化。Ⅱ期：上皮下电子致密物较Ⅰ期增多，分布均匀，致密物之间出现新生的基底膜样物质，并形成钉状突起，分隔致密物，基底膜增厚。Ⅲ期：基底膜样物质进一步增多，包绕电子致密物，基底膜进一步增厚。  Ⅳ期：上述各期的电子致密物部分溶解消失，不规则增厚的基底膜呈虫蚀状。有的患者同时可见两期病变特点，以其中一期病变占优势。

临床表现 

基底膜严重损伤，通透性明显增高，大量血浆蛋白（包括大分子蛋白）由肾小球滤过，引起严重的非选择性蛋白尿，表现为肾病综合征。约半数患者发病后十年左右进展至慢性肾功能衰竭。

    （四）系膜增生性肾小球肾炎

    系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonphritis）以弥漫性系膜细胞增生为特征，通常伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著。

病理变化 

光镜下弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，使系膜区域加宽。毛细血管壁无明显变化。有时伴有局灶性节段性肾小球硬化。免疫荧光见IgG和C3在系膜区沉积。有时可见IgM沉积。电镜下见系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。

临床表现 

主要表现为隐匿性肾炎综合征。部分表现蛋白尿甚至肾病综合征。重度系膜增生者，可损伤肾功能，继续发展可导致系膜硬化和肾小球硬化。

（五）毛细血管内增生性肾小球肾炎

毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomeru- lonephritis），多在扁桃体炎等上呼吸道感染1～2周后发病，其发病与细菌或病毒感染，尤其是A组乙型溶血性链球菌感染有关，所以又叫感染后或链球菌感染后肾小球肾炎（post-infectious or post-streptococcal glomerulonephritis）。多见于儿童和青少年。

病理变化 

肉眼观察，肾脏肿大，充血、被膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。光镜下，弥漫性肾小球肿胀，细胞数目显著增多是其主要特征。系膜细胞、内皮细胞明显增生肿胀为主，早期尚可见多少不等的中性白细胞和单核细胞浸润。增生的细胞使毛细血管管腔狭窄、甚至闭塞，从而导致肾小球缺血。少数严重病例可见肾小球壁层和脏层上皮细胞增生， 壁层细胞的增生形成新月体，易引起肾小球纤维化，如数量少，对功能影响不大。如病变广泛可发展为新月体性肾炎。

间质充血、水肿，少量淋巴细胞和中性白细胞浸润。肾小管上皮细胞可有水样变性、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内常含有各种管型，如透明管型、红细胞管型、白细胞管型等。

    免疫荧光可见免疫球蛋白IgG和补体C3呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。电镜下除证实肾小球内增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，渗出的细胞是中性粒细胞等外，可见基底膜外侧或上皮下有高密度、大团块电子致密物沉积。沉积物从基底膜向外侧形成驼峰状突起（hump）。

临床表现  表现为急性肾炎综合征。多数预后较好。

（六）膜增生性肾小球肾炎

    膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）的病变特点是既有基底膜的增厚，又有系膜的增生。有两个亚型，Ⅰ型多见（90％），也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），Ⅱ型少见（10％），也称为致密沉积物病（dense deposit disease）。有些病人持续性血清补体降低，又称为低补体血性肾小球肾炎（hypocomplementic glomerulonephritis）。

病理变化 

光镜下，Ⅰ型典型的病变是，弥漫性系膜细胞和系膜基质重度增生，沿内皮细胞和基底膜之间长入或插入，使毛细血管壁增厚，镀银染色或PAS染色基底膜呈双层（double contour）或多层状改变，这是由于系膜基质插入造成的。由于系膜细胞和系膜基质重度增生，系膜区域扩大导致肾小球呈明显的分叶状。Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎也呈现这些病变，但与Ⅰ型相比，系膜增生轻，肾小球分叶状结构不明显。

免疫荧光  Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎显示IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁和系膜区。Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎显示大量补体C3沉积于毛细血管壁和系膜区。

电镜下系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入，即增生的系膜细胞和系膜基质插入到基底膜和内皮细胞之间。系膜基质和基底膜形态相似，因而看上去似有两层或多层基底膜，这就是光镜下所见的双层或多层的形态，一层是原有基底膜，另几层是插入到内皮细胞和基底膜之间的系膜基质。肾小球内可见电子致密物。Ⅰ型 大量电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域，少量见于上皮下；Ⅱ型 电子致密物的电子密度较Ⅰ型明显高，沿基底膜致密层呈带状分布。

 临床表现

两型膜增生性肾小球肾炎临床表现相似，均多见于青少年，女性稍多于男性。可仅表现为无症状性血尿，但多为肾病综合征或慢性肾炎综合征，呈慢性进行性，50％～70％的病例在10年内进展至慢性肾功能衰竭。Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎在行肾移植后有复发倾向。

    （七）新月体性肾小球肾炎

    新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）的病理学特征是大量肾小球内新月体形成，故名。又因主要病变位于肾小球毛细血管丛之外而称为毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary glomerulonephritis）。根据病因分为5型：Ⅰ型，抗基底膜型，患者血内有GBM抗体；Ⅱ型，免疫复合物介导型，病变肾小球内有免疫复合物沉积；Ⅲ型，血管炎型，患者血内有中性白细胞胞质抗体（ANCA）；Ⅳ型，抗基底膜和血管炎混合型，患者血内ANCA和抗GBM抗体均阳性；Ⅴ型，特发型，所有抗体均阴性。

病理变化 

光镜下病变肾小球毛细血管袢严重损伤，毛细血管壁断裂，血液流入肾小囊腔并凝固，导致肾小囊上皮细胞增生，形成新月体。有新月体的肾小球呈弥漫性，超过全部肾小球的50％。早期，构成新月体的主要成分是增生的肾小囊上皮细胞，其间混有单核巨噬细胞、中性粒细胞和纤维蛋白。此种以细胞成分为主的新月体，称为细胞性新月体（cellular crescent）。进而上述细胞转化为成纤维细胞，并产生胶原纤维，形成细胞和纤维共存的细胞纤维性新月体。后期，细胞成分完全被纤维组织代替，形成纤维性或硬化性新月体（fibrous crescent）。肾小管萎缩，肾间质纤维化。

    免疫荧光：Ⅰ型和Ⅳ型新月体性肾小球肾炎显示IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积；Ⅱ型新月体性肾小球肾炎可见不同的免疫球蛋白和C3在肾小球不同部位沉积；Ⅲ型和Ⅴ型新月体性肾小球肾炎IgG和C3阴性。

    电镜下：肾小球基底膜不规则增厚，有时可见基底膜断裂缺损，新月体形成。Ⅱ型新月体性肾小球肾炎可见电子致密物沉积。

临床表现 

临床表现为快速进行性肾炎综合征，所以也称快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）。虽然，血浆交换、激素治疗、细胞毒药物治疗可以使患者的肾病变有所逆转，但是本病的预后较差，最终需要肾透析和肾移植治疗。

IgA肾病（IgA nephropathy，Berger’s disease）是最常见的原发性肾小球疾病，是肾功能衰竭的主要原因之一。临床特征是，青年和儿童多见，复发性血尿，血尿发生时常伴上呼吸道感染，轻度蛋白尿，极少有肾病综合征，可有高血压，血清IgA水平升高。病因不清，但发病有地区分布不同，亚洲和太平洋地区发病率最高。血清IgA水平升高可能与病毒感染及食物蛋白相关。由于血清IgA水平升高，IgA伴有C3大量沉积于肾小球系膜区，特别是旁系膜区（系膜和基底膜之间的交界区），激活补体，刺激系膜细胞轻度增生，之后系膜基质增多，节段性硬化。

组织学检查，病变程度参差不齐，但免疫荧光发现系膜区大量IgA沉积为其特征。轻者，轻度局灶性系膜增生，其他肾小球仅见系膜内IgA 和C3沉积，电镜下，相应地可见系膜区，特别是旁系膜区电子致密沉积物，预后好。重者，似系膜毛细血管性肾小球肾炎，弥漫型增生，并有节段性坏死，肾功能迅速恶化，预后不良。IgA肾病有的可见肾间质活动性炎症，如有间质纤维化则预后不良。儿童患者预后较好，成人较差。此外不利的预后因素还有持续高度蛋白尿和高血压。

（九）硬化性肾小球肾炎

    硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是许多类型肾小球肾炎的终末阶段。病变特点是大量肾小球硬化，肾小管萎缩、消失，间质纤维化。起始病变的类型多不能辨认。

病理变化 

两侧肾脏对称性固缩，表面呈微小颗粒状，故称之为颗粒性固缩肾（granular nephrosclerosis）。切面观，皮质变薄，皮髓质分界不清。光镜下大量肾小球硬化、玻璃样变（超过全部肾小球的50％）。肾小球中央部分变为无细胞、嗜伊红、PAS阳性之玻璃样小体，周围部分纤维化。少数肾小球结构残存。硬化肾小球所属肾小管萎缩、消失、使玻璃样变的肾小球相互靠拢集中。残留肾单位常呈代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。间质纤维组织增生并有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光和电镜下：多无特异性发现。

临床表现   

慢性肾功能衰竭，最后发展为尿毒症。