慢性心瓣膜病的病理变化在线视频

心脏瓣膜病

心脏瓣膜病（valvular heart disease）是指心脏瓣膜因先天性发育异常或后天疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，引起血流动力学变化，最终导致心功能不全和心律失常等临床表现，是常见的慢性心脏病之一。

瓣膜口狭窄（valvular stenosis）是由于相邻瓣叶相互粘连，瓣膜增厚，瓣膜环硬化缩窄；使瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口缩小，导致血流通过障碍。瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩或瓣膜破裂和穿孔，以及腱索融合缩短或断裂等，使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液返流。瓣膜狭窄或关闭不全可以单独存在，亦可合并存在，后者称为联合瓣膜病。

引起心脏瓣膜病的疾病较多，我国心脏瓣膜病仍以风湿性心脏病最为常见，其次为感染性心内膜炎的结局。此外，老年瓣膜钙化退行性改变和黏液样变性所致的心脏瓣膜病日益增多。风湿性心脏病患者中二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣；而老年退行性瓣膜病以主动脉瓣病变最为常见，其次是二尖瓣病变。

一、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（mitral stenosis）大多由风湿性心内膜炎引起，少数由亚急性感染性心内膜炎所致，偶为先天性、退行性病变等。

    二尖瓣由前内侧的主瓣和后外侧的小瓣组成。正常成人二尖瓣口面积约为4～6cm²，可通过两个手指。狭窄时，依面积缩小程度分为三级：轻度，1.5～2.0cm²；中度，1.0～1.5cm²；重度，小于1.0cm²。依瓣膜病变可分为：①隔膜型，瓣叶间粘连，瓣膜轻中度增厚，以小瓣严重，主瓣仍可轻度活动；②漏斗型，两瓣严重增厚，瓣叶间严重粘连，失去活动性，瓣膜口缩小呈鱼口状。腱索及乳头肌明显粘连短缩，常合并关闭不全。

    血流动力学和心脏变化  早期由于二尖瓣口狭窄，在左心室舒张期，血液从左心房流入左心室受阻，左心房代偿性肥大，使血液在加压情况下快速通过狭窄口，并引起漩涡与震动，产生心尖区舒张期隆隆样杂音。后期左心房功能失代偿时，左心房血液不能充分排入左心室，左心房扩张、血液淤积，肺静脉血液回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血，可出现呼吸困难、紫绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰等左心衰竭的表现。当肺淤血引起肺静脉压增高超过一定限度时，将反射性引起肺小动脉痉挛，使肺动脉压升高。反复发作后，肺小动脉发生内膜增生和中膜肥厚，管腔变小，肺动脉压因而进一步升高并持续存在。长期肺动脉高压，导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张。右心室高度扩张时，右心室瓣膜环随之扩大，出现三尖瓣相对关闭不全，收缩期，右心室部分血液返流入右心房，加重了右心房负但，可致右心功能不全，引起体循环静脉淤血，出现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢水肿及浆膜腔积液等右心衰竭的表现。

    整个病程中，左心室未受累。当狭窄严重时，左心室甚至轻度缩小，左房、右房、右室均肥大扩张。因而心脏呈“三大一小”。X线显示为倒置的“梨形心”。

二、二尖瓣关闭不全

    二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）以前认为主要为风湿性心内膜炎的后果，随着心脏瓣膜病手术治疗的开展及尸检资料的积累，发现单纯风湿性二尖瓣关闭不全所占比例逐渐减少。非风湿性病因中，以腱索断裂最为常见，其次是感染性心内膜炎、二尖瓣黏液样变性、缺血性心脏病等。二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生。

    二尖瓣关闭不全时，在心室收缩期，左心室部分血液通过未全关闭的瓣膜口返流入左心房，并在局部引起漩涡与震动，产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房既接受肺静脉的血液又接受左心室返流的血流，血容量增多，压力升高，因而代偿性肥大。在心室舒张期，大量血液涌入左心室，左心室容量性负荷增加，引起代偿性肥大。久之，左心房、左心室均可发生失代偿（左心衰竭），从而又依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大进而失代偿，最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。X线检查，左右心房和左右心室均肥大扩张，呈“球形心”。

三、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全（aortic insuffciency）主要由主动脉本身病变和主动脉根部疾病所致，根据病情分为急性和慢性两种。慢性主动脉瓣关闭不全约2/3由风湿性心脏病所致，多合并主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变；其次是先天性主动脉瓣畸形、亚急性感染性心内膜炎、主动脉瓣老年退行性钙化或黏液样变性等。此外，Marfan综合征、梅毒性主动脉炎、高血压等引起主动脉根部瓣膜环扩张也可致主动脉瓣关闭不全。急性主动脉瓣关闭不全主要由感染性心内膜炎所致，其他包括主动脉根部创伤、根部夹层动脉瘤、以及人工瓣膜撕裂等。

主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期，主动脉部分血液经未完全关闭的主动脉瓣口返流，使脉压差增加并引起主动脉瓣区舒张期杂音，左心室因容量负荷增加而发生代偿性肥大。久之，依次发生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。临床上可发现脉压差增大及周围血管体征，如颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音等。

四、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）的病因主要有三种，即先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣老年退行性钙化和风湿性心内膜炎。单纯性主动脉狭窄，在儿童及青少年多为先天性主动脉瓣畸形；在成人多为主动脉瓣老年退行性钙化；极少数为风湿性主动脉瓣狭窄，常常伴有关闭不全和二尖瓣病变；且男性多见。主动脉瓣狭窄时，在心室收缩期，左心室血液排出受阻，左心室因压力性负荷升高而发生代偿性肥大，此种肥大更明显，呈向心性肥大。血液在加压情况下快速通过狭窄的主动脉瓣口，产生漩涡与震动，引起主动脉瓣区喷射性杂音。久之，左心室失代偿，相继出现左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压及右心衰竭。临床上因左心室血液排出受阻，使冠状动脉供血不足、心肌缺血，而出现心绞痛，脉压减小。X线检查显示左心室突出显著，心脏呈靴形。