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结核病

    结核病（tuberculosis）是由结核杆菌（tubercle bacillus）引起的一种慢性肉芽肿性炎。以肺结核最常见，但可见于全身各器官。典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。

结核病曾经威胁整个世界，由于有效抗结核药物的发明和应用，由结核病引起的死亡一直呈下降趋势。上世纪八十年代以来由于艾滋病的流行和耐药菌株的出现，结核病的发病率又趋上升，且呈现的病变有的不典型，给正确诊断带来困难。全球现有结核病人2000万，如不控制，今后10年还将有9000万人发病。中国结核病人数位居世界第二，仅次于印度。因此世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一，并宣布全球结核病已处于紧急状态（1993年）。

结核杆菌耐药包括原发耐药、获得性耐药和耐多药结核病。原发性耐药指从未接受过抗结核药物的结核病人，其结核菌株对一种或多种抗结核药物耐药。获得性耐药指初始对抗结核药物敏感的结核病，在治疗过程中发展为耐药。至少耐异烟肼和利福平的结核病称为耐多药结核病（multiple drug resistant tuberculosis, MDR-TB）。结核杆菌耐药的机制有选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等。

    病因及发病机制

    结核病的病原菌是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），主要是人型和牛型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染（食入带菌的食物，包括含菌牛奶），少数经皮肤伤口感染。

    呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人（主要是空洞型肺结核）从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30～50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性，其具体过程见。

结核病的免疫反应和变态反应（Ⅳ型）常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。   

基本病变

    1、以渗出为主的病变  出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期局部有嗜中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌。此型变化好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。

    2、以增生为主的病变  当细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有诊断价值的结核结节。

结核结节（tubercle）是在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞（epithelioid cell），朗罕斯巨细胞（Langhans giant cell）加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死。吞噬有结核杆菌的巨噬细胞体积增大逐渐转变为上皮样细胞，呈梭形或多角形，胞质丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内可有1～2个核仁。上皮样细胞的活性增加，有利于吞噬和杀灭结核杆菌。多数上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞质不分裂乃形成朗罕斯巨细胞。朗罕斯巨细胞为一种多核巨细胞，直径可达300mm，胞质丰富。其胞质突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接，核与上皮样细胞核相似。核的数目由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集胞体一端。

单个结核结节非常小，直径约0.1mm，肉眼和X线片不易看见。三、四个结节融合成较大结节时才能见到。这种融合结节境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状。有干酪样坏死时略显微黄，可微隆起于器官表面。

3、以坏死为主的病变  在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强力时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。

    结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死（caseous necrosis）。镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都会有一定量的结核杆菌，可成为结核病恶化进展的原因。

渗出、坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。

   结核病基本病理变化的转化规律

    结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制，杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。

    1、转向愈合

    （1）吸收、消散  为渗出性病变的主要愈合方式，渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消散。X线检查可见边缘模糊、密度不匀、呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片，以至完全消失，临床上称为吸收好转期。较小的干酪样坏死灶及增生性病灶，经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能。

（2）纤维化、钙化  增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成疤痕而愈合，较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则由其周边纤维组织增生将坏死物包裹，继而坏死物逐渐干燥浓缩，并有钙盐沉着。钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留，此病变临床虽属痊愈，但当机体抵抗力降低时仍可复发进展。X线检查，可见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高，边缘清晰的阴影。临床称为硬结钙化期。

    2、转向恶化

    （1）浸润进展  疾病恶化时，病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。X线检查，原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊，临床上称为浸润进展期。

    （2）溶解播散  病情恶化时，干酪样坏死物可发生液化，形成的半流体物质可经体内的自然管道（如支气管、输尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，形成新的结核病灶。X线检查，可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床称为溶解播散期。此外，结核杆菌还可循血道、淋巴道播散至全身各处。