消化系统肿瘤在线视频

一、食管肿瘤

（一）良性肿瘤

食管良性肿瘤少见，来自粘膜上皮的主要为鳞状上皮乳头状瘤，间叶组织来源的肿瘤以平滑肌瘤为主，还包括纤维瘤、脂肪瘤及血管瘤等。

（二）恶性肿瘤

食管发生的恶性肿瘤以食管癌最为常见，其它还包括胃肠道间质瘤，黑色素瘤以及各种肉瘤，但均少见。

食管癌（carcinoma of esophagus）是食管粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。其发病有明显地域性，华北、西北地区多见，尤其是太行山区为高发区。发病年龄多在40岁以上，60～64岁为高峰年龄。男多于女。早期无明显症状，偶有胸骨后不适或疼痛，晚期表现为进行性吞咽困难。

病因和发病机制

病因尚未明确，环境、饮食和病毒感染均可能是重要相关因素：①饮酒、吸烟、食用过热食物；②高发区土壤中缺钼；③饮水和粮食中亚硝酸盐含量增多；④食物被真菌污染；⑤人乳头状瘤病毒感染等均与本病的发病有关，但确切机制仍需进一步研究。

病理变化

食管癌以中段最多见（50％），下段次之（30％），上段最少（20％）。可分为早期癌和中晚期癌两个阶段。

1．早期癌  病变较局限，多为原位癌或粘膜内癌，部分病例为粘膜下癌，未侵及肌层，无淋巴结转移。临床多无明显症状，难以早期诊断。食管镜和食管拉网脱落细胞学筛查有重要价值。早期食管癌可分为四型：①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。

2．中、晚期癌  又称进展期癌，已出现明显的症状，临床就诊者多为此期患者。肉眼可分为四型：

①髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，切面呈灰白色，质软似脑髓组织，表面可有浅溃疡；②蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，向腔内突起，呈蘑菇状，此型预后相对较好；③溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，深达肌层，溃疡形状不规则，边缘隆起，底部不平，有出血坏死。此型最为多见；④缩窄型：肿瘤在食管壁内环周生长，伴有明显的纤维组织增生，导致管腔环形狭窄。此型梗阻症状重，转移较晚。

镜下，食管癌可分为以下组织学类型：鳞状细胞癌，最为多见，约占90％；腺癌次之，占5％～10％（大部分与Barrett食管有关）；小细胞癌、腺鳞癌均少见。

扩散和转移

1．直接蔓延 上段癌可侵犯喉、气管和颈部软组织；中段癌可侵至支气管、肺；下段癌常侵及贲门、膈肌和心包等。

2．淋巴道转移 很常见，上段癌多转移至食管旁、喉、颈部和纵隔淋巴结；中段癌多转移至食管旁及肺门淋巴结；下段癌多转移至食管旁、贲门及腹腔淋巴结，约10％病例可转移至颈深和上纵隔淋巴结。

3．血道转移 晚期患者常出现肝、肺转移，亦可转移至肾、骨和肾上腺等器官。

临床病理联系

早期食管癌症状不明显，仅表现为咽下梗噎感，食物滞留感或异物感，胸骨后和剑突下疼痛等，易被忽视。中晚期癌则出现进行性吞咽困难，食物返流。累及周围组织、器官可出现相应症状，如压迫喉返神经出现声音嘶哑，侵犯气管或支气管导致呛咳、呼吸困难等

二、胃肠肿瘤

(一)胃癌

胃癌（gastric carcinoma） 是人类最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内每年新增患者约75万。在亚洲、北欧、南美许多国家中，胃癌的发病率和死亡率居首位，我国的西北、东北和东南沿海地区为高发区，胃癌发病率也居世界第一或第二位。胃癌高发年龄为40～60岁，男女比例约为2:1～3:1。

病因及发病机制

①幽门螺杆菌（HP）与胃癌的关系。HP感染致粘膜损伤，腺体萎缩，胃酸分泌减少，其它细菌得以生长繁殖可使硝酸盐还原为亚硝酸盐，进而合成具有致癌效应的N-亚硝基化合物增多。HP可活化乙醇脱氢酶致乙醛生成增加，乙醛可造成粘膜上皮的DNA损伤。损伤后细胞再生修复活跃，细胞转换率增加，突变的基因逃逸免疫监控而导致细胞转化。

②环境因素和饮食因素在胃癌发生过程中的作用。胃癌高发区的日本人移居到胃癌低发的美国夏威夷后，其后代胃癌发病率逐渐下降并接近当地居民的胃癌发病率水平，提示胃癌发病可能与土壤地质因素、饮食习惯和食物构成成份的差异有密切关系。高盐饮食、好食熏制鱼肉食品、霉菌感染食物均与胃癌发生0呈不同程度的相关。

胃癌发生过程中的基因变化已多有阐述。癌基因如c-myc、erbB-2的过度表达和K-ras突变，抑癌基因如P53和APC（adenomatous polyposis coli）的突变和缺失等已得到证实。但其相互调控和作用机制尚待研究。某些癌前病变如慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤、慢性胃溃疡、恶性贫血、残胃等在持续长久的损伤和再生过程中，导致胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞增生，经化生、异型增生而癌变。

病理变化和类型

胃癌好发于胃窦部，尤以胃小弯及前后壁较多见，其次为贲门胃底部。依据癌组织侵犯深度，分为早期胃癌和进展期胃癌。

1．早期胃癌（early gastric carcinoma） 不论范围大小，是否有周围淋巴结转移，癌组织只限于粘膜层或粘膜下层者均称为早期胃癌。局限于粘膜固有层者称粘膜内癌，浸润至粘膜下层者称粘膜下癌。病变直径<0.5cm者称微小癌。0.6～1.0cm者称小胃癌。早期胃癌术后五年生存率>90％，微小癌和小胃癌术后5年生存率达100％。

早期胃癌肉眼可分三种类型(图10-11)：

（1）隆起型（protruded type,I型）：病变隆起如息肉状，高出粘膜相当于粘膜厚度2倍以上,有蒂或无蒂。

（2）表浅型（superficial type,II型）：病变无明显隆起和凹陷，局部粘膜变化轻微。此型可再细分为：①表浅隆起型（IIa型）；稍隆起，但高度小于黏膜厚度的2倍；②表浅平坦型（IIb型）；③表浅凹陷型（IIc型），较周围粘膜稍凹陷伴糜烂。

（3）凹陷型（excavated type,III型）：病变有明显凹陷或溃疡，但限于粘膜下层，此型多见。

上述各型中，年轻者多凹陷型，年长者多隆起型。组织学分型，管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌及印戒细胞癌，未分化癌少见。

2．进展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 癌组织侵达肌层或更深者，不论其有否淋巴结转移，均称为进展期胃癌。也称为中、晚期癌。侵犯越深，预后越差，转移可能性越大。

肉眼检查分为三种类型：

（1）息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）肿瘤向腔内生长，呈结节状、息肉状或菜花状，表面常有溃疡形成。

（2）溃疡型（ulcerative type）（图10-12）癌组织坏死脱落形成溃疡。底部常浸润性生长，边缘隆起呈火山口状，质脆，易出血。需与慢性消化性溃疡鉴别

 消化性溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别

（3）浸润型癌组织在胃壁内局限或弥漫浸润，与周围组织无明显界限，弥漫浸润时胃壁增厚、变硬、皱襞大多消失、弹性减退、胃腔缩小，形状如同皮革制成的囊袋，称为革囊胃（linitis plastica）。

进展期胃癌的组织学类型分为乳头状腺癌，高、中、低分化的管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等。

Lauren等依据胃癌组织发生不同将其分为肠型胃癌和胃型（弥漫型）胃癌。肠型胃癌在肠化基础上发生，癌周多伴肠上皮化生，尤其是结肠上皮化生，癌细胞分泌粘液量少，主要为唾液酸粘液和硫酸粘液，多为高分化管状和乳头状腺癌；胃型胃癌由非肠化上皮发生，癌细胞分泌粘液量多，主要为中性粘液，多为印戒细胞癌或粘液腺癌。

扩散途径

1．直接扩散  癌组织浸润到浆膜层后可直接扩散至邻近器官和组织。胃窦癌可侵犯十二指肠、大网膜、肝左叶和胰腺等；贲门胃底癌可侵犯食管、肝和大网膜等。

2．淋巴道转移  为胃癌的主要扩散途径。依淋巴回流顺序，由近及远，由浅及深发生淋巴结转移。以胃小弯侧胃冠状静脉旁和幽门下淋巴结最多见，进一步可转移至腹主动脉旁、肝门处淋巴结。转移到胃大弯处淋巴结可进一步累及大 网膜淋巴结。晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。早期胃癌中的粘膜下癌也可经淋巴道转移，但少见。

3．血道转移  多见于晚期，常经门静脉转移到肝，其次为肺、骨及脑。

4．种植性转移  胃癌，尤其是胃粘液腺癌或印戒细胞癌侵透浆膜后，癌细胞发生脱落，似播种样种植于大网膜、直肠膀胱陷凹及盆腔器官的腹膜等处。最常种植部位为卵巢，多为双侧种植，称Krukenberg瘤，形成双侧卵巢转移性癌， 该瘤也可经淋巴道或血道转移而致。

临床病理联系

早期胃癌多无明显临床症状。进展期胃癌可出现食欲不振、消瘦、无力、贫血等。上腹部不适和疼痛无时间规律且逐渐加重。肿瘤侵及血管可出现大便潜血、呕血或便血，甚至大出血。贲门癌可导致吞咽困难。幽门癌可引起幽门梗阻。侵透浆膜可穿孔导致弥漫性腹膜炎。扩散或转移可引起如腹水、黄疸等相应症状。

（二）大肠癌

大肠癌（carcinoma of the large intestine） 又称结直肠癌（colorectal cancer），为欧美国家常见恶性肿瘤，占全部癌症死因中的第2位。在我国，由于近20年来人群饮食结构和生活方式的变化，大肠癌发病率逐年增加，分别占男性恶性肿瘤的第5位，女性的第6位，已成为我国重点防治的肿瘤之一。发病年龄在50～70岁。男女比例为2:1。

病因和发病机制

大肠癌的发生是环境因素与遗传因素共同作用的结果。

大肠癌从分子遗传学角度可分为遗传性和非遗传性（散发性）两大类。遗传性大肠癌又分为：①家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）癌变，其发病与先天性丢失APC抑癌基因有关；②遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），其发生与错配修复基因hMSH₂ ，hMSH₁等突变有关。这类大肠癌有明显的家族遗传倾向，发病年龄较散发性早10年以上。

散发性大肠癌与环境因素的关系密切；如饮食结构变化，高营养、低纤维性食物可使肠道内食物残渣排泄时间延长，致癌物与肠粘膜接触时间增加，高脂饮食可使肠道内菌群发生改变，细菌分解所产生的致癌物增加等均与大肠癌的发生有关。

目前已知结直肠癌的发生机制主要经过四条通路。①经腺瘤癌变，绝大多数癌来自结直肠腺瘤恶变，常由管状腺瘤至绒毛状腺瘤逐渐演化所致。APC-β连接素—T细胞因子途径异常、特异基因的甲基化沉默、有丝分裂检查点功能异常有关。②锯齿状病变通路，少数癌来自增生性息肉和锯齿状肿瘤癌变。其机制为错配修复基因启动子甲基化导致其表达下调，使其均能受抑制。③溃疡性结肠炎相关癌变通路；溃疡性结肠炎导致的上皮增生早期即可出现p53基因突变，在促进癌变发生中具有重要作用。④幼年性息肉癌变，部分幼年性息肉可由于Smad4基因突变而导致癌变。

在分子机制研究中发现，多种抑癌基因和原癌基因改变参与了散发性大肠癌的发病，如APC、Ras、DCC、p53、p16、MCC等。上述基因改变通过多步骤累加，导致大肠粘膜上皮演变为癌（详见肿瘤病因学章节）。

病理变化

大肠癌好发部位为直肠最多（50％），其次为乙状结肠（20％），盲肠和升结肠（16％），横结肠（8％），降结肠（6％），约1％呈多中心发生，常由多发性息肉癌变所致。

当癌组织限于粘膜下层，无淋巴结转移时称早期大肠癌。癌组织已侵犯肌层时称进展期大肠癌，进展期癌肉眼可分为以下四型：

1．隆起型 或称息肉型、蕈伞型，肿瘤呈息肉样向腔内外生性生长（图10-17），有蒂或广基，多见于右半结肠。

    2．溃疡型 肿瘤表面形成不规则溃疡，可深达肌层，外形如火山口状，直径多在2cm以上（图10-18），溃疡底部见出血、坏死，多见于直肠和乙状结肠。

3．浸润型 肿瘤向肠壁深层浸润性生长，伴纤维组织增生，致肠壁增厚、狭窄，也多见于直肠和乙状结肠。

4．胶样型 外观及切面均呈半透明胶冻状，多见于右侧结肠和直肠。组织学上可为多种类型的腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌（图10-19）、印戒细胞癌、未分化癌，也可发生腺鳞癌、鳞癌等，后二者多见于直肠与肛管周围。 

扩散和转移

1． 局部扩散 结直肠癌侵犯浆膜后可直接累及相邻组织和器官，如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫、输尿管和前列腺等。

2． 淋巴道转移 先转移至肠系膜淋巴结，再至肠系膜周围及系膜根部淋巴结，晚期可转移到腹股沟、直肠前凹及锁骨上淋巴结。

3． 血道转移 晚期易通过门静脉转移至肝，也可经体循环到肺、脑、骨骼等处。

4．种植性转移  癌组织穿透肠壁后脱落种植，常见部位为膀胱直肠凹和子宫直肠凹。

分期和预后

分期依据大肠癌侵犯深度以及有否局部淋巴结及远处脏器转移。预后与分期有关

临床病理联系

早期多无明显症状，随肿瘤增大而出现排便习惯与粪便形状的变化如便秘和腹泻交替，腹部疼痛，腹部肿块，后期出现贫血、消瘦、腹水及恶病质。各种症状中以便血最多见。右侧结肠癌可出现腹部肿块及贫血和中毒症状；左侧易出现狭窄和梗阻伴腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进。

原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。就全球而言，东南亚和非洲撒哈拉沙漠以南为高发地区，每年约有25万人死于肝癌。我国为肝癌高发国家，据统计每年约有11万人死于肝癌，约占全世界肝癌死亡率的45％左右。我国肝癌的地区分布特点是：沿海高于内地，东南和东北高于西南和西北，沿海岛屿和江河海口地区又高于沿海其他地区。发病年龄多在中年以上，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，发现时多已届入晚期。广泛应用血中甲胎蛋白（AFP）测定和影像学检查可提高早期肝癌的检出率，因肝癌患者甲胎蛋白阳性率占70％左右。

病因及发病机制

以下因素与肝癌发生有关。

1．病毒性肝炎 乙型肝炎和丙型肝炎与肝癌有密切关系。肝癌组织内HBsAg检出率可高达81.82％，在HBV阳性的肝癌患者可见HBV基因整合到肝癌细胞DNA中。随着分子病毒学研究进展，人们对HBVx基因及其产物x蛋白与肝癌之间的关系已有了较深入的研究，发现x蛋白可激活宿主肝细胞的原癌基因，从而诱发肝癌的发生。此外，x蛋白还能与抑癌基因p53结合，破坏其抑癌功能。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌致病因素之一。据报道，在日本有70％，在西欧有65％～75％的肝癌患者发现HCV抗体阳性。

2．肝硬化 70％～90％的肝细胞癌在肝硬化的基础上发生，其中以坏死后性肝硬化与肝癌的关系最为密切。

3．真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus）最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin，黄曲霉素），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况也较严重。

4．亚硝胺类化合物 从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它部位肿瘤如食管癌。

病理变化

肉眼类型 早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下的肝癌，患者常无临床症状，而血清AFP阳性。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。中晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥散于全肝且大多合并肝硬化。肉眼可分三型。

1．巨块型 肿瘤为单发实体巨块，圆形，直径常大于15cm，多位于肝右叶内。质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。

2．多结节型最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起导致肝表面凹凸不平。

3．弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上，此型少见。

按组织发生可将肝癌分为三大类。

1．肝细胞癌 最多见，分化较好癌细胞与肝细胞相似，癌细胞呈多角形，胞浆丰富，嗜酸性，核大、圆形，有清楚的核仁。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。癌细胞排列成条索状、巢状或呈腺管样，周围有血管内皮包绕。 

2．胆管上皮癌 较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。一般不合并肝硬化。

3．混合性肝癌 具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。

扩散和转移

肝癌首先在肝内蔓延和沿门静脉分支转移，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移，并发生癌性腹水。

临床病理联系

患者多有肝炎病毒感染和肝硬化病史，常以进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等为主要临床表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血 。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。患者多因肝昏迷，消化道或腹腔内大出血及合并感染而死亡。