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获得性免疫缺陷综合征

    获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）  简称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodificiency virus, HIV）感染所引起的以全身性严重免疫缺陷为主要特征的致命性传染病。本病传播迅速、发病缓慢、病死率极高。自1981年6月首次报告AIDS以来，病例遍及五大洲。世界上几乎每一个国家和地区都未能摆脱这种病魔的侵袭。AIDS的潜伏期2～10年。总病死率几乎为100％，90％在诊断后2年内死亡。我国卫生部报告，截止2006年累计报告HIV感染病例183733例，其中艾滋病病人40667例，死亡12464例。

    病因及发病机制

    AIDS由HIV感染所引起。HIV是一种逆转录病毒。在AIDS病人中分离得到两种类型的HIV，即HIV-1和HIV-2。HIV-1是美国、欧洲和中非的最常见类型，HIV-2则主要在西非。HIV-2的基因组和HIV-1仅有约40％-50％的同源性。两型所引起的病变相似。足够的证据显示人类HIV来源于非洲黑猩猩。HIV首次感染人体的时间大约是距今50年前。

在HIV直接和间接作用下，CD4⁺T细胞功能受损及大量破坏，致使细胞免疫缺陷。HIV由皮肤、粘膜的创口及针孔注入人体血液，与CD4⁺T细胞表面的CD4分子（受体）结合，病毒外壳蛋白留在CD4⁺T细胞膜上，核心进入细胞。已证明HIV单独与CD4分子结合并不足以引起感染。HIV还必须结合到细胞表面的其他分子，如CXCR4和CCR5，才能进入细胞。这些分子称辅助受体。在逆转录酶的作用下，HIV RNA逆转录成前病毒DNA，然后整合入宿主基因组，产生新的病毒颗粒。新的病毒颗粒以出芽方式逸出CD4⁺T细胞，同时引起该细胞的溶解和死亡。逸出的病毒再感染其他CD4⁺T细胞，造成CD4⁺T细胞的大量破坏。众所周知，CD4⁺T细胞在免疫网络中起着关键的作用。由于CD4⁺T细胞的大量破坏，总数下降，使免疫平衡破坏而造成免疫缺陷，从而引起机会感染和恶性肿瘤的发生。

在HIV感染过程中还有其他免疫细胞的功能损害。HIV还可侵袭单核巨噬细胞系统的细胞和其他细胞（B淋巴细胞，小胶质细胞和干细胞）。单核巨噬细胞表面有少量CD4分子，HIV可与之结合进入细胞。更重要的是抗HIV-HIV复合物与单核巨噬细胞表面的Fc受体结合后被吞噬到单核巨噬细胞内。在单核巨噬细胞内，复制的病毒通常贮存在胞质内，并不引起单核巨噬细胞的破坏。由于单核巨噬细胞具有游走功能，因而导致HIV的扩散。另外，感染有HIV的单核巨噬细胞功能也有缺陷。

当然在整个HIV感染过程中还可能有其他机制的参与。

    AIDS的传播途径和分期

    AIDS的传染源为不同病程的AIDS病人及HIV感染者，后者常呈抗体阳性，但也发现某些病毒携带者，抗体阴性，此类人群很难发现。已经证实HIV存在于单核细胞、血浆、精液（10⁷～10⁸/ml）、唾液、尿、泪液、乳汁、脑脊液、淋巴结、脑组织、骨髓和宫颈阴道分泌液中，通过适当的方式和途径传播。

    1、性传播  流行病学资料表明，HIV的传播70％通过性途径。可由男→男、男→女和女→男传播。有报道人工授精传播HIV。研究证明，妇女用宫帽或杀精冻膏避孕时，不能对HIV的传播起阻断作用。

    除生殖器接触传播外，口肛接触、口对口接触以及口对生殖器接触都可起到传播作用。

    2、通过输血或血制品传播  血友病有HIV感染者占HIV感染总例数的1％，接受血或血浆成分后感染HIV（非血友病人）占总数的2.5％。输血制品较输血感染HIV的危险性大，因凝血因子由众多的（2000～5000人）供血员的混合血浆浓缩而成，万一其中有一名供血员携带HIV，那该血制品就会造成污染。

    3、通过注射针头或医用器械等传播  静脉注射吸毒者感染HIV占总报告数的18％。在异性恋HIV感染人群中占60％。原因是吸毒者常用一只未经消毒的注射器轮流使用，甚易相互感染。许多医用器械如内窥镜，若消毒不严，也可造成感染。此外，在西印度用锥子从耳垂采血样也可成为传播方式。

    4、围产期传播  儿童AIDS病例中75％系由垂直传播所引起，美国到1994年报告近3000例13岁以下儿童AIDS中，80％以上是由母亲传给孩子的。统计证明，感染HIV的孕妇生下的婴儿，30％～50％也感染HIV。垂直传播可能是由于母体内感染有HIV的淋巴细胞或单核细胞等经胎盘到达胎儿，或者由于孕妇存在病毒血症。此外母婴间传播也可发生于分娩时或产后哺乳过程中。文献也曾有儿子传给母亲的报道。

    5、其他  器官移植、医务人员的职业性感染等。

HIV很脆弱，它可为一般的消毒和清洁剂所灭活，病毒在干燥环境不能存活，因此限制了HIV的传播方式，一般不经食物、水、昆虫或无意接触而传播。

临床上AIDS分三期，即HIV感染期、ARC（AIDS-related complex）和AIDS。

病理变化

   AIDS患者各脏器都有不同程度的病理变化，且从HIV感染、ARC和AIDS等不同时期其病理改变也不一样，总的来说，AIDS的主要病理改变可分三大类：①免疫学损害的形态学表现；②感染，常常是混合性机会感染；③肿瘤，最常见为Kaposi肉瘤和非霍奇金恶性淋巴瘤。

    1、免疫学损害的形态学表现  淋巴结病变包括早期淋巴组织反应性增生，发展为晚期的淋巴组织耗竭的动态过程。在这个动态过程中可有许多形态学表现，但无一为与HIV感染相关的特异性形态学表现。在一系列改变中，生发中心的改变，滤泡网状带消失和小血管增生最为明显，且恒定存在。淋巴结的病理组织学和免疫组织化学改变与病人的免疫和临床状态有关。

    淋巴结病变早期滤泡明显增生，生发中心活跃，有“满天星”现象，其病变类似于由其他原因引起的反应性淋巴结炎。有时滤泡间区可见Warthin-Finkeldey型多核巨细胞，该巨细胞出现对明确HIV相关淋巴结病有很大帮助。Warthin-Finkeldey型巨细胞的细胞核数目可多达100个，最初发现于麻疹病人的淋巴结和扁桃体。随着病变的发展，滤泡网状带开始破坏，有血管的增生。副皮质区CD4⁺细胞减少，CD4⁺/CD8⁺细胞比值进行性下降，浆细胞浸润。以后网状带消失，滤泡界限不清。晚期淋巴结病变显示淋巴细胞，包括T和B细胞明显减少，几乎消失殆尽，生发中心几乎全由CD8⁺细胞所替代。无淋巴滤泡和副皮质区之分。在淋巴细胞消失区常由巨噬细胞替代。最后淋巴结结构完全消失，主要的细胞为巨噬细胞和浆细胞。有些区域纤维组织增生，甚至玻璃样变。

    胸腺、消化道和脾脏淋巴组织萎缩。但大多数AIDS病人可有不同程度脾脏肿大，可能与脾淤血等变化有关。

2、感染  AIDS病人对各种病原体非常敏感，在一个病人体内可有多种感染混合存在，特别是一些少见的混合性机会感染。

3、肿瘤

（1）非霍奇金恶性淋巴瘤（NHL）：NHL在AIDS病人中发病率增高，与一般人群发生的NHL相比有以下特征：①中枢神经系统原发性NHL在一般人群中相当罕见（<2％），而在AIDS病人则常见；②组织学类型以未分化型（小无裂细胞性）为多见。这种组织学类型在普通病例少见（0.7％～2.4％，美国）；③绝大多数（约95％）是B细胞来源；④淋巴结外NHL发生率高，病人年轻，预后差；⑤一部分病人（约1/3）的NHL可能与EB病毒有关。

（2）Kaposi肉瘤：Kaposi肉瘤是一种非常罕见的血管增殖性疾病。近年自AIDS出现以来Kaposi肉瘤发病率明显增高，1/3的AIDS病人有Kaposi肉瘤。Kaposi肉瘤可局限于皮肤和/或粘膜，也可累及内脏。研究表明Kaposi肉瘤来源于内皮细胞，部分可能来自淋巴管内皮。Kaposi肉瘤呈多中心性，身体不同部位肿瘤并不是由一个原发肿瘤播散来的。

组织学上Kaposi肉瘤主要有毛细血管样结构（血管裂隙）和梭形细胞构成。可见数量不等的红细胞。含铁血黄素沉着常见。有时可有一定数目的炎症细胞。

   4、中枢神经系统改变  脑组织是AIDS病最常受累的组织之一。约60％的AIDS有神经症状，90％的病例尸检时有神经病理学改变。AIDS病人神经病理学改变可分三大类，即AIDS脑病、机会感染和机会性肿瘤。目前认为HIV通过巨噬细胞进入中枢神经系统引起病变。