神经系统感染性疾病

引起神经系统感染性疾病常见的病原体有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。病原体可通过以下途径入侵中枢神经系统：①血源性感染：是感染的主要途径，如脓毒血症的栓子随血流运行到脑；②局部扩散：如颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎等；③直接感染：开放性创伤可继发感染，医学处置（如腰椎穿刺）可引起病原微生物感染；④经神经感染：一些病毒如狂犬病病毒沿周围神经上行，单纯性疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经入侵中枢神经系统而引发疾病。

一、细菌性疾病

颅内常见的细菌性感染为脑膜炎（meningitis）和脑脓肿（brain abscess）。脑膜炎一般有三种：化脓性脑膜炎（多为细菌引起）、淋巴细胞性脑膜炎（一般为病毒感染所致）和慢性脑膜炎（可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布鲁斯杆菌和真菌等引起）。急性化脓性脑膜炎的致病菌因患者年龄而异，新生儿及婴幼儿常见的致病菌为大肠杆菌、B族链球菌和流感杆菌，脑膜炎球菌感染则多见于儿童和青少年，肺炎球菌感染常见于幼儿和老年人。下面以流行性脑脊髓膜炎为例叙述急性化脓性脑膜炎。

流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）多为散发，冬春季可引起流行。患者多为儿童及青少年。临床可表现为发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点（斑）、脑膜刺激症状，部分患者可出现中毒性休克。

病因及发病机制

流行性脑脊髓膜炎的主要致病菌为脑膜炎球菌（meningococcus），该菌存在于患者及带菌者的鼻咽部，通过飞沫经呼吸道传播。大多数人感染后仅引起局部轻度炎症，成为健康带菌者，仅有少数人由于各种原因，机体抵抗力下降，细菌经上呼吸道黏膜侵入血流，在血中繁殖，引起菌血症或败血症，约2%～3%患者因抵抗力低下，细菌到达脑（脊）膜引起脑脊髓膜炎。

病理变化

肉眼观，脑（脊）膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟、脑回，在病变较轻部位，脓性渗出物沿血管分布，软脑膜略带浑浊。由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环出现障碍，可引起不同程度的脑室扩张。

镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中可见大量中性粒细胞、浆液、淋巴细胞及纤维蛋白渗出。用革兰氏染色，细胞内外均可查见致病菌。脑实质一般不受累，病变严重者，脑膜血管可发生脉管炎和血栓形成。

临床病理联系

除发热等全身症状外，常伴下列神经系统症状：

1．脑膜刺激症状  炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根通过椎间孔时受压，当颈部或背部肌肉运动时引起疼痛，导致痉挛，称为颈项强直。颈项强直是颈部肌肉对上述情况产生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背部肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（opisthotonus）的体征。此外Kernig征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受炎症波及而受压，当屈髋伸膝时，坐骨神经受到牵引，腰神经根受压疼痛而出现的体征。

2．颅内压升高症状  表现为剧烈的头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满等症状及体征。这是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓汁阻塞而影响脑脊液吸收所致。如伴有脑水肿，则颅内压升高更显著。

3．颅神经麻痹  由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹症状。

4．脑脊液变化  表现为压力升高，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白含量增高，糖量减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要证据。

结局和并发症

经及时治疗和抗生素的应用，大多数患者都能痊愈，病死率由过去的70%下降到5％以下。如得不到及时治疗，病变可由急性转为慢性，并可出现下列后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经麻痹：如耳聋、斜视、视力障碍、面神经瘫痪等；③脑缺血和脑梗死：脑底脉管炎导致血管腔阻塞，引起相应部位的脑缺血和脑梗死。

暴发性脑膜炎双球菌败血症是暴发性脑脊髓膜炎的一种类型，多见于儿童。起病急，病情凶险，主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜，而脑膜病变相对轻微。患者常伴双侧肾上腺出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃-弗综合征（Warterhouse-Friederichsen syndrome），其发生机制是大量内毒素释放所致弥漫性血管内凝血，病情凶险，患者常在短期内因严重败血症而死亡。

二、病毒性疾病

病毒是中枢神经系统感染性疾病最常见的病原微生物，引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类很多，一些DNA病毒如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等，肠源性病毒（小型RNA病毒）包括脊髓灰质炎病毒、ECHO病毒等，虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒等，狂犬病病毒等是常见的导致中枢神经系统感染的病毒。本节主要介绍流行性乙型脑炎。

  流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）是由乙型脑炎病毒感染所致的急性传染病，多在夏秋季流行，儿童患病率高于成人，尤以10岁以下儿童多见，约占乙型脑炎的50%～70%。此病起病急，病情重，死亡率高。临床主要表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等症状。

病因及传染途径

乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊（在我国主要为三节吻库蚊）。在自然界，其病毒循环规律为：动物－蚊－动物，牛、马、猪等隐性感染率颇高，成为人类乙型脑炎的传染源和宿主。带病毒的蚊叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及单核巨噬细胞系统中繁殖，入血后引起短暂的病毒血症。病毒能否进入中枢神经系统，取决于机体免疫功能和血－脑屏障功能状态，一般在机体免疫功能低下，血－脑屏障功能不健全时，病毒可以侵入中枢神经系统而发病。

病理变化

病变广泛累及整个中枢神经系统灰质，以大脑皮质、基底核、视丘最为严重；小脑皮质、延髓及脑桥次之；脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。

肉眼观，脑膜充血、脑实质水肿、脑回变宽、脑沟窄而浅；切面脑实质可见粟粒或针尖大的半透明软化灶，境界清楚，弥散分布或聚集成群。

镜下，可出现如下病变：

1．血管变化和炎症反应  脑实质内血管扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞围绕血管周围间隙形成血管套现象，渗出的炎细胞以淋巴细胞、单核细胞、浆细胞为主，仅在早期可有少数中性粒细胞。脑组织水肿，有时可见环状出血。

2．神经细胞变性、坏死  病毒在神经细胞内繁殖，导致细胞损伤，表现为细胞肿胀，尼氏小体消失，胞质出现空泡，核偏位，可见卫星现象和噬神经细胞现象。

3．软化灶形成  灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶，对于本病的诊断有一定的特征性意义。病灶呈圆形或卵圆形，散在分布，边界较清楚。

4．胶质细胞增生  小胶质细胞增生明显，形成胶质细胞结节。多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。少突胶质细胞和星形胶质细胞也可增生。

临床病理联系

嗜睡和昏迷是本病最早出现和主要的症状，此为神经细胞广泛受累所致。如颅神经受损则导致相应的麻痹症状。脑内血管扩张充血、血流淤滞、内皮细胞受损可使血管通透性增高，引起脑水肿和颅内压增高，患者出现头痛、呕吐。严重者出现脑疝（brain hernia），其中小脑扁桃体疝可导致延髓呼吸中枢受压，患者可因呼吸骤停而致死。因脑膜有不同程度的炎症反应，临床上可出现脑膜刺激症状。

本病经治疗，患者多数在急性期后痊愈。病变较重者可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、颅神经麻痹等后遗症。