第十六节 肺癌在线视频

下面呢我们来讲一下肺癌

肺癌是我国当中发病率非常高的一种恶性肿瘤

它的一个主要形式就是支气管源性的一个肺癌

它来源于支气管粘膜上皮

它占整个肺癌90~95%少数呢它是来源于腺体

还有一种呢叫细支气管肺泡癌

它是来源于二型上皮细胞

是我国最常见的一种恶性肿瘤之一

男性呢一般在这个肺癌当中

比女性多发 城市多于农村

发病年龄的一般都相对比较大55岁到75岁

中老年患者比较多

那么肺癌的发病原因有这么几个

第一个吸烟特别是吸烟卷

主要是烟卷当中含有

多环芳香族这种生物那么容易致癌

第二个就是空气污染

工业的城市发病率会比其他的农村要高

大气污染工业发达国家

肺癌的发病率明显高于农村

那么空气污染和吸烟

它两个还有共同的协同作用

第三个就是职业因素

工作当中接触一些致癌物以及放射性的物质

经过多年的调查研究目前已经公认长期接触

铀啊镭啊这些放射性的物质以及它的衍生物

可能会诱发肺癌

主要就是鳞癌和未分化小细胞癌

第四种呢叫基因改变

遗传因素 那么主要就是癌基因的突变

和肿瘤抑癌基因的失活导致的这个肺癌

最后呢就是肺部的一些慢性疾病

比如说这个病人曾经患有肺结核 矽肺 尘肺等等

他的肺的背景不是特别的好

那么他患肺癌的几率

可能较没有发生这种肺部疾病的人更高一些

那么肺癌从它的病理表现上

大体上它分为三个类型

中央型 周围型 弥漫型

中央型是最常见的

它主要是由主支气管或叶支气管发生

位于肺门部

周围型在靠近胸膜的肺的周围

形成一个孤立的结节

可以是巨块型的或者是结节型的

发生于小支气管细支气管的肺泡

第三个呢是弥漫型 这种型非常少见

多数它可以呈现播散的粟粒大小的结节

弥漫侵犯肺的大部

看上去很像肺炎或弥漫型的肺结核

我们先来看一下中央型

中央型这一型最多见

它主要是由主支气管或叶支气管发生

位于肺的门部叫肺门部

那么肿瘤生长在支气管的腔内

它可以向下侵入到肺的组织如图所示

周围型它是靠近胸膜的肺的周边

形成一个孤立的结节

它可以是巨块型或结节型

弥漫型 这型少见

我们说了它多数是播散的粟粒大小的结节

那么这张图我们看到的

是多病灶的一个病变

在大体上看起来很像肺的实变

我们把三种中央型 周围型 弥漫型

放到一起大家比较来看

它的发生部位它的病理特点非常的不同

这是胸片下来看中央型 周围型和弥漫型

肺癌它的一个表现

那这里我要跟大家说一个重要的概念

那么在各论当中

我们常常会提到一个早期癌的一个概念

在肺癌当中我们也有早期肺癌

那么怎么样去界定他这个肺癌是早期肺癌呢

我们认为直径小于两厘米并且局限于支气管内

或浸润管壁及周围的肺癌并且没有淋巴结转移

这种肺癌我们称它为早期肺癌

还有一个定义呢叫隐性肺癌

就是临床胸片检查阴性

但痰学检查癌细胞是阳性

手术切除病理检查证实它是一个原位癌

或者是早期浸润癌

并且呢它没有淋巴结转移的这种情况

细胞学检查是阳性的

那么我们认为它是一种隐性癌

那么这个隐性肺癌它不是一个统一的国际标准

日本人认定了这个说法

那么现在目前呢在很多国家当中

一直沿用到现在

所以呢大家做一下了解

那么肺癌在组织分型上它分型非常的多样

可以有鳞癌 小细胞癌 腺癌

大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌

类癌 唾液腺癌 未分化癌

和多形性肉瘤样癌等等这么多种

那么这里呢我们抽几个重要的给大家讲

那么从组织来源来讲它主要来源有三个

第一个是支气管粘膜上皮

第二个是支气管的腺体

第三个就是肺泡上皮

它们的来源的部位不同

形成的肺癌的种类也不同

我们看一下今天我们重点要讲的几个癌

那么根据在光镜下的肺癌的主要的类型的不同

我们把它分为鳞状细胞癌

它占肺癌的40~50%是最常见的

那么这种肺癌多数是中央型

小细胞癌它占肺癌的15~20%

又称为燕麦细胞癌

腺癌占30~40%

它多数是我们前面讲到的周围型

还有一型呢叫细支气管肺泡癌

那么这一型呢多数出现的弥漫型比较多

除此之外还有大细胞癌

那么它的占的比例只有5~10%

是一种未分化型恶性程度非常的高

同时还有腺鳞癌等等

先看一下鳞癌

鳞状细胞癌最常见多数是中央型

女性呢大概发病率在25%男性在32%

多数来源是较大的支气管粘膜上皮

高分化的鳞状细胞癌有角化珠

癌细胞间有间桥的连接

这个是鳞状细胞癌的特征

我们在前面肿瘤学已经讲过了

那么这种类型它的发病与吸烟有直接的相关性

男性多发主要是支气管源性

癌细胞分布接近于肺门部

发展进程为鳞状上皮化生

再进一步转变成非典型性增生

再到原位癌最后到浸润癌

所以它的生长比较缓慢转移也比较的晚

这是鳞癌的一个大体和镜下图我们来看一下

它的特征就是肿瘤细胞间

可以看到细胞间桥我们又称桥粒

还可以看到细胞质的角化也就是角化珠

这是鳞癌的一个特征中央型多见

细胞学检测过程当中人的痰液细胞学检测

可以看到一个橙色的鳞状角化上皮的癌细胞

具有显著的核 核桨比例也失调

鳞癌发生的时候多数呢在分子上有p53的突变

p53的过表达和突变

可以发生10~50%dysplasia

就是不典型性增生

p53的免疫组织化学染色阳性

60~90%是原位癌

抑癌基因RB1的低表达发现有15%是鳞癌

有65%的肺癌患者

细胞周期蛋白酶抑制剂p16失活并且表达降低

80%的鳞癌患者EGFR过表达但很少出现突变

那么30%这种鳞癌患者Her2/new高表达

这张图呢就是肺癌的细胞诊断

人的一个痰液细胞学检测

可以看到橙色的鳞状角化上皮细胞

具有显著的核 核桨比例失调如箭头所示

第二种呢叫小细胞癌

小细胞癌多数是中央型女性18%男性14%

恶性程度非常的高分化非常的低

多数呢是进展期癌

那么早期呢它就会有广泛的转移

多数通过外科手术一般是无法治疗的

所以呢这一类疾病呢

我们一般都不通过手术治疗

那么它的发病与吸烟有非常大的关联

它多数是来源于支气管粘膜

神经内分泌细胞

也就是我们前面跟大家提到过的那种颗粒细胞

所以这种细胞它对放疗化疗非常的敏感

我们多数不采取手术治疗而是放化疗

这是小细胞癌的一个组织图大家可以看到

癌肿局部没有鳞状上皮和腺管样的结构

癌细胞非常的小呈现梭形核脓染胞浆稀少

那么癌细胞呢密集围绕小血管

形成这种菊团样的结构

我们又称它为燕麦细胞癌

那么上皮细胞很小 细胞质稀少

颗粒状细胞核染色质像胡椒面或者是撒盐状

核仁不明显

肿瘤周围呢经常伴有大量的坏死出现

这种小细胞癌p53和RB1

肿瘤抑制基因的突变是它主要的原因

50~80%有p53的变化

80~100%有RB1的改变

90%这种类型的患者抗凋亡基因BCL2高表达

相反调亡基因BAX呈现低表达

那么组织化学染色

可以看到神经内分泌颗粒CD56

第三种呢是腺癌

这个腺癌呢仅次于鳞癌多数是周围型

女性47%男性37%发病

多数来源于支气管腺体

在过去的20年里

这种腺癌它的患病率有了明显的上升

它是女性肺癌常见的一种类型

这个类型患者一般没有吸烟史它与吸烟无关

那么癌组织内呢

可以看到不同程度的腺体的分化

以及癌细胞产生的粘液的形成

高分化的这个癌可以看到癌组织形成腺管

或者乳头状的结构

那么它具有多种的形态

可以是腺泡样 乳头状 实体形 细支气管肺泡型

它有一种亚型叫细支气管肺泡癌

它具有特殊的病理形态和临床表现

这张图我们来看一下腺癌的不同的类型

第一个图呢就是胸膜下肺腺癌

可以看到胸膜向下凹陷

一块白色的占位性的病变

那么右侧这张图呢就是叫乳头状肺的腺癌

整个癌细胞排列呈乳头状

还有呢就管状肺腺癌

可以看到这个腺癌排列成腺管状

那么还有一种类型叫非粘液型细支气管肺泡癌

大家可以看到它是二型上皮细胞增生以后

整个癌细胞立在肺泡的内壁上看上去就像蝴蝶

站在这个栅栏上一样

那么这个腺癌它是女性和不吸烟者中

最常见的一种肺癌的类型

这个图上显示的就是分化较好的一对腺癌

它可以看到明显的腺管的结构

免疫组织化学染色可以看到像图所示

这个甲状腺转录因子TTF1它可以表现出阳性

这个腺癌在亚洲人群中

女性没有吸烟史的肺腺癌

多数呢一般有EGFR基因的突变和扩增异常

那么采用抑制EGFR表达的治疗

可以有效地提高患者的生存率

EGFR突变主要就是采用络氨酸酶抑制剂

也就是易瑞沙我们常说的还有吉非替尼

等等药物进行靶向治疗

那么同时呢我们还开发了有免疫靶向药物PD1

它是通过block掉这个T细胞失活的分子

逆转肿瘤逃逸现象

这种药物呢作为这个分子的受体或者抗体

占位性的block掉这个该分子的功能

从而呢激活T细胞

腺癌当中有一种特殊类型

我刚刚说过了叫细支气管肺泡癌

它是腺癌的一个亚型

它的发病部位

一般多数在终末细支气管的肺实质细胞上

大体表现就是弥漫型和多结节型

有的时候它可以连接成片

看上去很像实变的肺炎

有的时候呢它还与肺炎在大体上很难区分

镜下我们来看呢肿瘤细胞的生长方式

是不破坏原来肺泡结构它进行生长

那么这个肿瘤细胞

它在肺泡壁上呈现鳞屑状的方式的生长

肿瘤细胞就像蝴蝶坐在栅栏上一样刚刚讲过

那么肿瘤生长不侵犯间质血管和胸膜

肿瘤细胞大多数分化非常的好

它的形态特点

依据它起源细胞的不同而有所差异

那么这个细支气管肺泡癌呢它分为有两个亚型

一个叫粘液型一个是非粘液型

粘液型呢一般起源于

分化良好 形态相似 没有纤毛

高柱状的化生的粘液样细胞

那么肿瘤细胞的细胞核形态比较一致

体积小位于细胞的基底部

有的时候还可以看到核异型性的比较明显

核仁可见 核的染色比较深

胞质呢透明或者是泡沫状

粘液染色呢它呈现阳性

病变处的这个肺泡腔

可以看到大量的黏液的成分

肺间质呢通常没有明显的变化

也没有炎性细胞的浸润

而非粘液型的它起源于细支气管的clara细胞

或者叫肺泡二型上皮细胞

那么这个肿瘤细胞分化较好呈现立方状

沿着原有的肺泡结构呈现鳞屑状的生长

细胞形态比较一致胞质呢嗜红染色非常的明显

核仁呢位于细胞的中央或者是基底部排列整齐

胞核大而深染有的时候会伴有一些异型性

那么与黏液型相比呢它的核仁会更明显

核分裂像偶尔可以看到

细胞呢可以呈现胞质顶部突出膨大的一个形态

形成像鞋钉一样的特点

那么肿瘤间质中呢

常常含有少量或者是中等量的

淋巴细胞和浆细胞浸润

淋巴细胞主要以T细胞为主

这张图呢就是粘液型的

特点就是沿着已经存在的肺泡隔生长

它没有浸润

非粘液型的呢我们可以看到肺泡壁轻度的增厚

肿瘤细胞沿着肺泡壁排列呈现鳞屑状

这是一个不典型性的腺样的增生

有立方上皮细胞和轻度的间质的纤维化

那么这个细支气管肺泡癌它在临床上呢

多数呢它是一个不典型性的腺样的增生

转化为细支气管肺泡癌再发展为浸润型的腺癌

现在呢它已经被证实是单克隆发生

多数是EGFR突变的一个

非粘液型的细支气管肺泡癌

和EGFR突变的侵润型的腺癌

第四种呢叫大细胞癌

大细胞癌女性占10%男性18%

它属于未分化的鳞癌或者是腺癌

恶性程度非常的高生长很迅速

癌细胞核大胞浆丰富

有的表现为胞浆空亮的透明的细胞癌

那么这个图上可以看到细胞很大分化程度很低

癌细胞核大胞浆丰富

有的表现为胞浆空亮的透明细胞癌

还有一种呢叫腺鳞癌

这个很好理解它是具有腺癌和鳞癌两种成分

属于一种混合性的癌

最后一种呢是多形性肉瘤样癌

多形性肉瘤样癌分化不成熟恶性程度高

多形性梭形细胞形态不规则

有瘤巨细胞和多核巨细胞的一个表现

有些人认为呢这种肿瘤是来源于

器官内残留的一些胚胎组织

碰撞学说认为

癌与肉瘤在生长浸润过程中它们相遇了

其来源于两个不同的胚层

那么间质诱导学说认为

癌的成分可诱导周围间质

发生反应性增生并出现异型性

全能干细胞学说又认为呢

这种肿瘤细胞具有多向分化的潜能

所以不同的学说对这种肿瘤的发生

有不同的说法

那么肺癌它的扩散途径有哪些呢

第一个它可以直接蔓延

中央型它可以侵入到纵隔 心包 血管

或者向同侧或者是对侧的肺组织进行蔓延

周围型呢它可以侵犯胸膜它离胸膜比较近

第二个呢就是转移

淋巴道转移它可以转移到肺门淋巴结

扩散到纵隔 锁骨上这些地方

也可以沿着胸膜下形成一个实体性的癌的条索

引起胸腔积液血性胸水

第三种呢它可以通过血道转移

转移到脑 肾上腺 骨骼等处

那么常见的转移部位

肾上腺是最多见的50%左右

可以转移到肝可以转移到脑可以转移到骨和肾

肺癌的临床表现与癌肿的部位大小

是否有压迫是否侵犯邻近器官以及有无转移

这些情况有密切的关系

早期的症状其实并不明显

它可以出现咳痰 痰中带血 胸痛等一些症状

那么有些肿瘤呢它可以以转移性肿瘤的表现

作为一个首发的症状

还有一些呢可以引起一些副癌综合症

比如说支气管痉挛 阵发性的心动过速

水样腹泻皮肤搔痒 潮红等等

一些副癌综合症的症状

那么肺癌早期诊断是非常重要的

它的三个早主要表现的纤维支气管镜

我们可以通过活检支气管冲洗来进行诊断

第二个可以检验他的痰还有呢通过胸部CT

或者是MRI进行早期的诊断

这就是所有肺癌的内容