第六节 伤寒在线视频

今天呢我们来讲伤寒

伤寒又名肠伤寒是由伤寒杆菌引起的

它的特点第一个是全身单核巨噬细胞系统的

一个反应性的增生

可以波及全身的网状内皮系统

那么网状内皮系统呢一般包括什么呢

包括单核细胞 巨噬细胞 淋巴窦还有血窦内皮

脾脏和淋巴结的网状细胞等等

这就是网状内皮系统

那么它的第二个特点呢

病变可以以回肠末端淋巴组织

这一部分发病是最显著的

第三个它的临床表现

是持续性的高热可以出现神志淡漠

相对缓脉脾肿大皮肤玫瑰疹

还有血项当中的白细胞减少等等

第四个它的特点就是肠出血肠穿孔

是它主要的并发症

那么在讲肠伤寒之前呢

我们把肠伤寒主要的四个特征

先跟大家说一下接着我们来呢看

伤寒它的发病的原因和它的发病机制

那么伤寒它的发病很简单

就是伤寒杆菌引起的

它这个伤寒杆菌我们在前面

微生物学当中已经学过了它属于沙门氏菌属

是革兰氏阴性杆菌它是细胞内寄生的一种细菌

它对人体的致病性是它的菌体破坏时候

所释放的那种内毒素

那么伤寒杆菌具有三种抗原物

菌体O抗原 鞭毛上H抗原和表面Vi抗原

那么临床上的很有名的叫肥大氏反应

它可以作为临床诊断的一个依据

血液当中的检测抗OH抗原抗体

都可以检测出来

那么它的传染源就是

没有症状的带菌者是它主要的传染源

传播途径一般都是通过苍蝇

可能是作为它这个疾病的主要的传播媒介昆虫

那么病菌污染的食物水源等等

由口进入到人体的消化道引起的一个感染

易感人群就是学龄儿童

他一般是成为一个易感者

这个呢就是讲到传染病的一些特征

那么伤寒整个致病的机制是什么呢

这个菌体进入到胃肠的上皮细胞

它被吞噬细胞吞噬

经过肠粘膜进入到肠壁淋巴组织

特别是回肠末端

孤立和集合淋巴滤泡这个部分

它在这里面进行繁殖

细菌进入到血液引起第一次菌血症毒血症

那么这个时候呢病人可能是无症状期潜伏期

然后呢这个细菌再次入血

就第二次那形成菌血症

它就会释放大量的内毒素

细菌就会到达肝 脾 胆囊 骨骼等等的

那么到达这些部位也可以大量的繁殖

那么胆囊的这个环境

是伤寒菌特别好的一个培养基

可以让它大量的繁殖

所以在这个地方它就可以大量的繁殖引起致病

那么致病以后就引起发热皮疹肝脾肿大

等等一系列的表现

那么这个伤寒它的病程呢

一般来讲呢还是很有规律性的它大致分为四周

得了病以后呢可以获得持久性的免疫

免疫呢主要就是细胞免疫

就是致敏的T细胞产生淋巴因子

激活和促进了巨噬细胞的吞噬杀灭细菌

那么它属于一种是迟发型的变态反应

跟结核是一样的

一般伤寒感染了以后累及单核巨噬细胞系统

它以肠道的淋巴组织

肠系膜淋巴结肝脾骨髓等等是最明显的

它属于一种急性增生性的炎症

主要是巨噬细胞的增生

同时呢它这个具有强烈的吞噬功能

所以形成伤寒肉芽肿

那么在伤寒肉芽肿当中我们讲到伤寒肉芽肿

它是一种结节一种肉芽肿

那么它也符合肉芽肿的一般定义

就是巨噬细胞增生为主

那么在伤寒结节当中呢

它会形成一种特殊类型的细胞叫伤寒细胞

实际它的原型也是巨噬细胞

是由于巨噬细胞吞食了伤寒杆菌

红细胞 淋巴细胞还有一些坏死细胞碎片以后

胞浆变得非常的丰富体积变大

核呢可以呈现肾型或者是圆形

偏于细胞的一侧它就称为伤寒细胞

这个伤寒细胞还是非常典型的

大家要到镜下去看非常容易辨别

那么当伤寒炎症反应的时候

病灶内会有一个特征

它就一般没有中性粒细胞的渗出

那么这个病呢

它基本是骨髓内单核巨噬细胞增生

可能是导致了中性粒细胞形成障碍

引起中性粒细胞的减少

或者是呢可能是中性粒细胞不足以

在局部杀死伤寒杆菌自身选择性的逃逸了

那么认为可能是这些原因

所以呢导致了我们在伤寒肉芽肿当中

很少看到中性粒细胞的渗出

这张图大家可以看到这是一个肠的粘膜

那么这个肠年膜内部大家可以看到

粘膜粘膜下层增厚

这里面就形成了一个伤寒小结

伤寒细胞大量的聚集成团形成伤寒小结

所以这个区域又称为伤寒肉芽肿

那它真正的病变呢实际上是分四个期

它主要是以回肠的末端

以及盲肠的集合孤立淋巴小结

这个部位是最常见的发病区

所以在我们传染病当中

很多疾病的病灶发生于肠管的

大家要记住它的发病部位这个很重要

以便于大家以后在临床诊断的时候

很快的去进行鉴别诊断

那么这个伤寒它发病呢在临床分为四个期

它的病理改变有四个期哪四个期呢

叫髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期

基本上一个期一周的时间

第一个髓样肿胀期是第一周

那么病灶的地方呢淋巴滤泡肿胀增生表面隆起

呈现圆形或椭圆形灰红质量非常软多褶皱

形状看上去像脑回一样的脑回样的隆起

那么镜下呢淋巴组织这个地方呢出现充血肿胀

巨噬细胞增生伤寒小结形成这样的一个特征

到了第二周就进入了坏死期

增生肿胀的这个淋巴滤泡的中心

表层发生皂性的坏死扩大融合

使它其中呢变得高低不平灰白没有光泽

它这个坏死的原因

主要是由于肠壁的淋巴组织有很强的过敏反应

细菌内的毒素的影响以及伤寒结节的压迫

以及血栓破坏了肠道的一个血的循环

所以引起了缺血造成了它这个坏死的发生

到了第三周呢就进入到溃疡期

这个溃疡期坏死的这个溶解脱落

形成不规则的这个溃疡

它这个溃疡有个特征

跟我们讲到的这个结核是不一样的

它溃疡它是长轴与肠的长轴是平行的

溃疡可以深达肌层浆膜层以至于引起肠穿孔

或者累及到血管引起肠出血

这个就是伤寒最常见的这个并发症和死亡原因

所以在肠伤寒发生的时候就伤寒感染的时候

我们第一个要求病人的就是禁食禁水

以免发生肠穿孔所以在这张图上大家可以看到

它整个溃疡它的整个的长轴是与

肠轴的长轴是平行的

愈合期到第四周

溃疡的边缘底部坏死物就完全的脱落

肉芽组织呢它可以在这个时候长入

渐渐的把它添平

表面粘膜呢再进一步的再生

这种再生多数不形成瘢痕

所以呢不会造成整个肠狭窄

也可以看到呢有大量的淋巴组织的增生

可以伴有毛细血管血栓的形成

造成坏死引起穿孔但穿孔呢还是非常少见的

这张图我们把它这个大体标本

它的病理变化放在一起大家来区分

这就是髓样肿胀期

大家可以看到脑回样的肿胀

突起于肠管的表面

那它是整个方向是与肠的长轴是平行的

第二个坏死区中间出现坏死凹陷

那么形成溃疡最后呢它可以治愈这样一个特征

伤寒除了发生于肠道以外

它还可以出现在脾脏 肝脏其他的部位

发生于脾脏的时候它可以出现

脾脏的中度的肿大

它可以肿大到正常的两到五倍

包膜非常的紧张切面呈现暗黄色

整个脾髓呢看上去像果酱一样容易被刀刮下来

镜下呢巨噬细胞也可以增生

伤寒小结也可以看到

严重的时候会出现灶性的坏死

肝脏可以出现肝肿大质地变软

切面可以看到黄色粟粒大小的局灶性的坏死

这个时候呢看到伤寒肉芽肿坏死

替代了正常的肝实质细胞

还可以出现在骨髓

骨髓造血功能可以发生低下

红白细胞呢都可以出现减少

伤寒患者血象变化呢

主要就是由于伤寒内毒素的作用

常常导致了外周血的白细胞的减少

同时呢还存在的轻度的贫血啊血小板减少等等

那么它还可以出现在胆囊

大量的伤寒杆菌在胆汁中大量的繁殖

但胆囊呢一般呢没有明显的病变

或者仅仅有一些轻度的胆囊炎

但在病人痊愈以后

细菌仍然可以在胆汁中长期的生存

并且可以排到肠道成为一个带菌者

很难彻底的清除

前面我们就讲到了伤寒的四个期

那么伤寒发生以后临床上会有哪些表现呢

病人会有持续的高热 相对的缓脉

还可以出现肝脾肿大

可以出现玫瑰疹和白细胞的降低

那么并发症呢主要表现就是肠出血

肠穿孔 支气管炎和慢性胆囊炎

这里要提出来的肠穿孔是非常多见的

是主要的伤寒的并发症