第三节 甲状腺肿瘤在线视频

甲状腺肿瘤

就结合WHO就是这个

世界卫生组织里面

对这个甲状腺肿瘤的一个分类

做一个比较详细的一个讲解或者介绍吧

这今天讲的主要是甲状腺原发

或甲状腺滤泡上皮原发的肿瘤

那些不是滤泡上皮的

我们有机会再重新探讨一下

这是一张示意图啊

分为几大块

第一大块叫这个非髓样甲状腺肿瘤

第二个叫非上皮肿瘤

第三个叫继发肿瘤

那么非髓样的主要是

不是滤泡旁非细胞发生的肿瘤

就分为良性 交界性和恶性

还非上皮就是不是由于滤泡上皮来的

可能有什么其他的

神经啊 纤维啊 平滑肌呀

还有什么纤维组织细胞

淋巴组织等等这些来的

这些组织呢不在我们今天讨论之列

我们下一次呢再找机会

把这一部分再跟大家一块学习学习

那么继发组织就很多了

继发组织就是说我其他器官长肿瘤

继发到这个甲状腺这个位置

跟转移的累积的

包括有什么其他的

跳跃转移等等累积过来的

继发的比较多了

那个关键看原发器官在哪

那么下面我们就从这个

这个甲状腺滤泡的上皮开始说起啊

第一个就说的是滤泡性腺瘤

它是一个良性的

滤泡性腺瘤结构体征

就可以正常滤泡 巨滤泡

微滤泡 实性滤泡

滤泡腺瘤呢其实区别于甲状腺肿呢

主要是由于它的滤泡的

它的那个结构大小比较一致

它的细胞形态呢是略偏大

但不像甲状腺癌那么大

出现主要病理特点就是

一个是有完整的包膜

在甲状腺内出现一个

有包膜的一个腺瘤结节呢

这很好确认的

另外呢它的腺瘤内的上皮

和滤泡上皮大小是比较一致的

但不会出现大大小小不一样

另外腺瘤周围实质是不一样的

就是有一个首先有一个包膜

包膜内和包膜外不一样

另外包膜内的细胞大小比较一致

另外可能会压迫周围的甲状腺器官

甲状腺组织会压扁了

那肿瘤直径不会太大

小于4公分比较多一些

可伴有出血囊性变坏死钙化纤维化

这些其他的继发的形态特征

那么有这么种亚型比较多啊

各位了解一下

不用掌握这些问题

因为就知道有这么多八种七八种亚型

另外呢这是大体它的图像

你看上面是大体

一般的都四公分以内

然后细胞呢它这个大小比较一致

外面有一层包膜

那么甲状腺交界性滤泡性肿瘤

就是刚才说过了

分为良性 交界性 恶性

那就是说这个交界也很好理解

就介于良性和恶性之间的

这么一个状态对吧

就是介于良性和恶性之间的一个肿瘤

它分为这么三种

像恶性潜能未定的滤泡性肿瘤

恶性潜能未定的高分化肿瘤

和具有乳头状核心特征的

非浸润性甲状腺滤泡肿瘤

这个读起来都比较拗口

各位了解一下

如果以后在某一些学术报告啊

或者某一些那个医学文书里面

看到这些词不要陌生它是存在的

而且现在这个研究也是热点的问题

以前是没有这个交界这个概念的

2017年才有

以前认为是甲状腺除了良性就是恶性

这显然不符合咱们事物的规律对不对

哪怕一道彩虹

它也不会说红橙黄绿青蓝紫

是截然分开的

中间有个过渡地带

那么肿瘤之间也会有过度地带

我们是认为必然是客观存在的

只不过局限我们研究的水平

可能一直不认识它

现在逐渐去找到这些中间有哪些

以后可能会更多

那么甲状腺癌呢

是最常见的甲状腺肿瘤

分为甲状腺乳头状癌占80%

滤泡癌占14%

髓样癌占4%

未分化癌占2%

那么乳头状癌和滤泡癌

是起源于滤泡上皮细胞

就是起源于分泌那个甲状腺激素那细胞

髓样癌呢是起源于旁C细胞

就是髓样癌呢是起源于

分泌降肝素细胞

就是说就现在能把这个功能

和那个肿瘤来源能串起来对吧

但未分化癌的起源是未定呢

还有很多就可能认为未分化癌

可能起源于肿瘤干细胞

就是它可能没有任何分化潜质

它可能是发生肿瘤时候

它就不知道是哪来的

但是确实未分化癌

是甲状腺癌里面相对于是个比较难诊断

它是相对比较多的一个

恶性程度很高的一个肿瘤

那么甲状腺癌的类型有这些

刚才说了分为什么

那个乳头状癌 滤泡癌 髓样癌等等这些

细的分还有更多一些

可以了解一下

那么甲状腺乳头状癌呢

是分化很好的一个

而且它占了甲状腺癌总数80%以上

而且甲状腺癌乳头状癌的

预后非常非常的好

但是呢预后好不代表咱们

不要不能重视它

它这个识别起来也是很费劲的

它的主要鉴别点

就是它这个在显微镜下看呢

有据有个明确的一个

细胞核的特征和结构特点

有哪些细胞核特征和结构特点呢

第一个就是乳头结构

乳头结构呢咱学过病理的都知道

它主要是有一个一层细胞

围成一个尖尖的像乳头这么一个结构

中间还有一个轴心

有个纤维血管轴心

这是它的特征

另外的核特征呢有这么六条

核增大 排列拥挤 重叠

核轮廓不规则 核内假包涵体

核沟和核仁 毛玻璃样核仁等等

其中123条是比较重要的

是在我们诊断过程中呢

是非常非常重要的特征

那么其他特征比如说像砂砾体呀

像纤维化呀是作为辅助的

是做为锦上添花的

有也可以如果没有这些纤维化砂砾体

如果有核特征

我也可以诊断甲状腺乳头状癌

这是一个甲状腺乳头状癌的一张图

你可以看到啊

这个乳头特征很明显对不对

伸出来一个一个小乳头纤维血管轴心

这是它的核增大

你看看这个细胞和细胞之间挤到一起去了

如果我是咱们看上一张图啊

周边那些甲状腺滤泡

并没有挤在一起对不对

这张你看因为它增多了

它细胞增多了增大了

细胞大多大呢

细胞乳头状癌增大的核

它的体积一般是

正常滤泡细胞的三倍及以上

就至少增大三倍

如果以前还是这么个细胞

它增大三倍了

那必然会去挤到一起那很好理解

一个电梯里面装十个正常人

你装十个胖子能装吗

不可能啊

那就叠起来了对不对

一个抱一个了

那这个能出现一些核轮廓不规则为什么

是因为它增生了细胞体积增大三倍

那么核的体积也会将近增大三倍

那它会怎么办怎么增大

它会有时候会向外扩张

也会向内扩张

就是细胞核膜会内陷

往里面找空间

内陷以后出现一些核膜不规则

会出现包涵体

核膜内陷以后

如果切面一刀一下咔嚓

就像个气球里边形成的水珠一样

看到什么呢假包涵体

还有一个是核仁

也是核沟也是核膜内陷引起来的

你看左侧是HE图

右侧是电镜图

能看到这个核膜

内陷以后形成这么一个

沟状的那么一个结构

砂粒体

现在认为砂粒体是

甲状腺乳头状癌细胞代谢的产物

基本上在良性病变下

很难看到砂粒体

就是如果我们看的砂粒体

也是一个比较重要的

指示它是恶性的这么一个指征

当然了如果只有砂粒体

你还真不能说它是癌

必须又看到砂粒体

又看到癌细胞

你能说是癌

如果说有的时候吧只看到砂粒体

那说怀疑是癌

但是最好能给我一个细胞

那么纤维化钙化这是很好理解

因为腺瘤从腺瘤开始

整个肿瘤才会出现一些包膜

出现一些外面的包鞘

因为这是肿瘤的一个特征

那么甲状腺乳头状癌

在新版的2017年打过来时候

里面有15种亚型

就除了刚才那些

是正常的经典型以外

还有15种变化

是非常非常复杂的

这15种变化虽然大多数都预后很好

但也不乏那些预后不好的

就是怎么说呢

长了这个肿瘤比如说高细胞型

预后不好容易转移或复发

柱状细胞型预后也不好

还有些鞋钉型预后更不好了

它出现转移的机率非常非常高

所以我们有必要

把那些预后不好的那些亚型

要重点识别一下

第一个高细胞型

高细胞型如果说各位学过病理的话

就知道啊什么叫高呢

我就两个三

第一个是超过了30%的病变区域

它的细胞高度是宽度的三倍这是它的高

高细胞型就两个三

有超过30%的区域

高度是宽度的三倍

很好理解对吧高是什么

高是细胞从细胞的膜到细胞核

这么一量宽是两边的量一下

大概拿尺子比一下能看出来

这肯定超过三倍了对吧

那柱状细胞型呢

就是它呈柱状排列的

这是时候呢就有一个30%

就是30%区域呢

出现那种像子宫内膜一样

腺癌的那么一个外观

这也是预后不好的

就不是三倍了

这是内膜样的外观

那么嗜酸细胞呢

整个细胞啊之间的这个界限比较模糊

胞浆很丰富是颗粒状的一个形态

但它核还存在就是

如果出现嗜酸性的一个胞浆

但是具有乳头状癌核性特征

它是嗜酸细胞亚型

那么Warthin瘤样型

那各位这在线腺有一个

腺瘤就Warthin瘤

两层上皮有淋巴细胞

甲状腺癌里边

有这样的长成这种类似亚型的形态

Warthin样

但它这个Warthin瘤样型啊

它的预后还可以还好

只不过我需要我们认识它

它不是良性的是恶性病变

那么透明细胞呢

透明细胞呢可能在乳头状癌也有

在滤泡癌也有

不是很多比较少见的

预后介于这个

好和不好的之间吧中等

筛状和桑葚状也还行

这个也是预后还可以一般

但是需要我们认识它

这是甲状腺癌的一种

并不是什么罕见病

这个呢是一个鞋钉样型

你看这个细胞啊贴的这个

像钉鞋那个钉子一样

钉子朝内

钉鞋钉子样鞋钉样型

这个预后不好容易转移

介绍完甲状腺乳头状癌呢

基本上80%这部分说完了对吧

因为80%的病人呢

预后是非常非常好的

他们的生存时间一般能超过十年

或者90%的病人都超过十年

所以对预后非常好

所以说如果家里什么人

得了甲状腺癌

千万不要恐慌

先让他搞清楚类型是那种类型

如果是乳头状癌的经典型

ok没问题

你只要记住找

这个比较规范的外科医生

做规范的手术和检查

然后找规划的内科医生

内分泌医生做术后评估还有检测

这个长期生存时间

完全没有任何问题

也不要谈癌色变

其实我们愿意呀

在这里多做一些科普

其实肿瘤并不是很可怕

像什么肿瘤 像甲状腺癌

像一些其他的

像那个内分泌系统的疾病

他生存时期是很长的

说有时候生活质量要差一点

但是这个人看起来很不错的吗对不对

需要你坚持的一些

养成一些新的一些生活习惯

就是生活质量这样就能保证

第二个类型就是讲一下滤泡癌

它可能占了甲状腺癌总数10%~15%

这一部分呢是咱们诊断的难点

为什么呢是因为它不看核

刚才说过了我看到核

核有什么三倍大呀

什么核沟啊包膜啊

这些都显微镜一看就看见了

大家看什么它看侵犯

就看那个细胞啊

是不是突破了血管

是不是突破了包膜

但有时候你标本送的时候

它没有看到包膜没有看到血管你怎么办啊

那怕你有九十九个怀疑

说是可疑这个怀疑可能是癌

但是就是不能说一定是

你一定要见到这个

这个肿瘤侵犯血管和包膜的明确证据

才能说

那这个肿瘤可疑继发有些继发的啊

比如会继发一些纤维化啊

钙化啊坏死了这些

那主要病理改变就是由

分化不同的滤泡程度构成

分化良好的滤泡结构比较典型

细胞异型性比较小

你看没有核特征那怎么办啊

就是看侵袭对不对

看血管侵袭和包膜侵犯

必须要看这两个

另外呢再就是分类

比如说微小侵袭啊

还有那个有包膜的血管侵犯的滤泡癌啊

还有广泛侵袭的包括亚型的这些

不能多说啊

你说多了也没什么太多的

这个只是说形态上会有印象

但是还是看侵犯

这是嗜酸细胞亚型的一个滤泡癌

当然了现在这和滤泡癌

归到细胞肿瘤细胞癌里面了

因为这个是滤泡性腺瘤的

细胞腺瘤和细胞癌

单拿出来

可能愈合和普通还不太一样

这是WHO2017版的新的变化

这几张图就显示侵犯你看见没有

这是这个肿瘤突破了这个包膜

长外面去了

第二张显示像蘑菇云一样的突入外面

第三个是整个整个肿瘤之间

像冲破这个决了堤的口子一样突出来了

第四个出现一个卫星的结节

这些都是侵犯的证据

只有找到这样的证据

你才能诊断滤泡癌

那么甲状腺髓样癌刚才说过了

是来源于甲状腺的滤泡旁的C细胞

又叫C细胞癌属于APUD肿瘤

就是属于弥散神经内分泌系统癌的肿瘤

这种确实不是特别容易漏诊啊

但是需要鉴别的就是说

这个病人有没有

多发神经内分泌肿瘤综合征

就如果这个病人就诊来了是一个髓样癌

你得提醒他多查一下

因为我们必须有这个有义务告知患者

你有某某疾病的风险对不对

你可以跟他说你是这个病

那你也可能伴发别的病

所以让他查一下

然后呢90%患者会分泌降钙素

就是会让血钙降低

那血钙降低就会引起严重的

这个腹泻呀低钙血症

心脏还有肌肉的力量的问题

因为他这个肌肉啊

包括血红蛋白啊它都需要钙

还有需要一些其他的物质是吧

还分泌其他多种激素

所以说如果说甲状腺髓样癌的患者

分泌降钙素血钙降低了

所导致的继发的很严重啊

所以想见髓样癌患者要及时就医

出现问题要及时手术

那主要病理改变就是

瘤细胞呈圆形或者多角形菱形

核圆或者卵圆核仁不明显

然后呢呈实性巢状

或者片条状排列

这个神经内分泌肿瘤细胞呢或者肿瘤

它的排列方式大同小异

就是首先第一个它的血管会比较丰富

第二个它在肿瘤细胞呢

异型性并不是很明显

它胞浆会比较多

因为胞浆里面会含有

分泌激素的一些颗粒

这些颗粒呢是分泌这个激素的原材料

经常会出现一些淀粉样物沉积

所以我们在HE染色的时候

会做一个刚果红染色

然后第三个是电镜下

会有颗粒刚才说过了

它是因为它是神经分泌功能细胞吗

会有颗粒但现在很少做电镜了

第四个是刚才说话了刚果红染色

里面出现一些偏振光的苹果折光绿

这是比较有特征性的

这四张图显示的就是这个髓样癌

胞浆很丰富

间质里面有这种砖红色暗的物质

你一做刚果红砖红色

你用偏振光绿色的

简单说一下这个甲状腺间变性未分化癌

这种是非常非常恶性程度高的

一个恶性肿瘤

而且多发于老年人

未分化癌它发展非常非常快

而且早期侵犯累积脖子周围器官

很早就去世了

整个肿瘤一般呢是没包膜长得快

而且切片呈肉色苍白

肯定会出血坏死啊

肿瘤细胞呈肉瘤样的外观知道吧

就是长得像个什么纤维肉瘤啊

就树林细胞

和甲状腺可能没有任何关系的一个肿瘤

但它就长在甲状腺里边对吧

树林细胞你看第一张长的像纤维肉瘤

第二张长得像一个上皮样的一个

双向分化的肿瘤

都是异性性非常明显

核分裂像非常非常的多

整个细胞看着很怪异很吓人

一看就恶性程度高

那么甲状腺其他肿瘤有这么多啊

有低分化癌

低分化癌呢是指这个肿瘤还能看出来

是由这个甲状腺滤泡上皮分化而来

它是只不过分化比较低而已

或者说这个肿瘤里面

会存在一部分肿瘤分化比较好的

像甲状腺癌能看出甲状腺癌

还有大部分是看不出来

这个时候能看出一个过渡来

有这个移行区

这时候你判断为低分化癌

如果全部都是肉瘤样的

看不出任何甲状腺来源的这个迹象

ok这时候你应该放在未分化癌

就是它不分化了

没有出现一些甲状腺特征

第二个是鳞癌鳞癌好说

就是其他的鳞癌呢

当然鳞癌也有些争议呀

有的鳞癌是由于这个滤泡上皮分化而来

有个鳞癌可能由于食管

由喉部这个癌侵犯而来

这个是需要结合病史去讨论的

第三个是粘液表皮样癌

也是它这个地方可以原发

也可以是显现部位就是口腔啊

或者说这个气管部位的粘液表皮样癌

那也可以发生累积过来的

那粘液癌呢

有可能是周围的腺体发生的

还有一些混合的

比如说就有什么

就髓样癌和滤泡癌混合

这也是偶尔会碰到的

所以需要我们病理医生

要提高自己的专业技能

火眼金睛能够识别出来

第六个是这个具有胸腺分化癌

因为少量的患者

在这个解剖的时候

在甲状腺滤泡细胞周围

会出现一些少量的

神经内分泌细胞结节叫SCN

这SCN呢有可能是一些

未分化的一些甲状腺滤泡上皮

还有一些是具有一些

胸腺功能的细胞

或者异位的胸腺

那这一部分SCN结节的细胞呢

就可以引发成胸腺癌表现的癌

那么这些癌呢叫具有胸腺分化癌

在甲状腺里面

这一部分癌呢是预后不是太好

容易出现转移什么的

因为它和胸腺癌很相似

或者就是认为是胸腺癌

这个病理学叫Parcel

那么甲状腺肿瘤里呢

就是这个免疫组化的发展呢

当然呢甲状腺里面

也用的很多免疫组化的手段

当然免疫组化并不是决定意义的

还是我们去识别它

对患者的这个病理现象的形态信息

细胞长什么样子

有没有什么高细胞型

有没有什么柱状细胞型

有没有核沟

有没有什么染色质啊

包苹果绿折光了这些情况这些信息

那免疫组化呢

永远只是一个辅助作用

即使它现在发展的很高级

发展到很多技术

但它永远只是一个辅助作用

就是也列了一下

哪些抗体有助于诊断甲状腺乳头状癌

哪些抗体有助于诊断甲状腺髓样癌

哪些抗体有助于诊断未分化癌等等这些

只是辅助的

还是大头还是需要我们医生去识别

但是现在可能会进化出一些

什么人工智能辅助诊断

但它也是基于人对这个病变的判断

然后交给机器去说

这个形态的细胞是肿瘤细胞

那个形态的细胞不是肿瘤细胞

机器学习了以后才去识别新的细胞

但是还是人教给它

人不教给它它也不会

那么这个分子生物学的发展呢

还有一些基因检测也是十分重要的

但它不能替代那个片子的阅读

不过现在这个尤其是甲状腺癌这个RET

PET/PTC这个融合

还有BRAF这个基因检测

BRAF这块多提两句

就是它现在已经提到早期诊断这个概念

就是很多患者可能做一个穿刺

加一个基因检测就会明确

这个病人到底有没有甲状腺乳头状癌

关于甲状腺乳头状癌

现在确实出现了低龄化女性多

而且出现了爆发性增长的趋势

有几个原因

第一个原因呢

是咱们这个人大众啊

对这个健康意识提高了

以前可能不查甲状腺

以前可能有这么多病人

以前没发现

因为你没查它对不对

现在查了发现了

可能2015到2005十年间

北京市甲状腺乳头状癌这病人啊

增长了300%多

就以前可能没那么多

现在多了很多

那么第一个贡献呢

就应该就是咱们全民健康意识的提升

就是现在查体或者健康体健的意识

越来越提高啊

所以大家都愿意去体检

这个呢可以把以前漏诊的一些

甲状腺结节发现出来

那么第二个原因呢

确实咱们现在生活环境里面

各种电离辐射

包括一些微小的微量的

微波辐射呀大量存在

那个辐射对甲状腺是非常有害的

所以各位这个包括使用手机的这些习惯呢

包括远离那些高电离强度的环境啊

就微波炉你做饭的时候

你就远离它对不对

远离电离环境这个辐射

对甲状腺保护很重要

第三个可能就是由于些生活环境啊

包括一些外面的污染啊

有可能对有一定因素的影响

咱们是提了三个可能的因素对不对

所以BRAF在甲状腺癌

早期筛查里边是十分有意义的

而且它不光是很快而且很便宜

在北京应该是500块钱做一个检测

就能知道大概你有没有甲状腺癌

因为它敏感度非常非常的高

虽然说它的这个就特异性很高

敏感度呢88%左右吧

就是说你88%的甲状腺癌患者都有突变

但目前还没有发现

不是癌的患者有突变的

就有突变的可能八成你是肿瘤

好好查一查

B超啊外科呀内科呀

各科都看一遍

把你这个结节好好评估一下

那第三个呢就是甲状腺癌的这个

PAX-8这个融合基因改变

这个呢可能大多数在滤泡癌里面

但是它的这个价值

远远不如BRAF BRAF突变

还有其他的一些基因突变

比如基因子突变

还有其他的一些

RET关于在那个髓样癌里边一些突变

这些都是咱们甲状腺癌分子生物学

研究的一些主要的一些领域和方向

那么最后呢我们说一下甲状腺癌的预后

刚才说过了甲状腺乳头状癌和滤泡癌

预后都非常非常好

虽然滤泡癌预后稍微差一些

但整个两个癌加起来

十年总体生存率都超90%

就是绝大多数癌甲状腺癌患者

一般的活十年肯定没问题

那现在呢就是我们可能更惊奇的发现啊

就有些数据表明

甲状腺乳头状癌的预后呢可能更好一些

可能10年20年都没问题

国外已经出现了20年的数据

能到90%多已经超90%了

但是如果出现了转移

以及周围器官侵犯的时候

这个生存就会显著下降

就是咱们在还是强调那个字吧

就是要早

无论是干嘛你得早发现

你得早诊断早治疗

然后早早的规范化的一些配合

这很重要

对这个生存时间的影响很重要

当然呢这个生存时间是一方面

生活质量可能还是另一方面

生活质量可能就要借助于

或者咨询专业的医生啊

内分泌医生也好

还是咱们的那个甲状腺专科医生也好

手术以后或者得了肿瘤以后

应该怎么办

应该怎么去随访

怎么去饮食

怎么去做B超

怎么去监测你血里面TG的含量

这些这是很重要的

第二个是甲状腺髓样癌

虽然比那个滤泡癌

和甲状腺乳头状癌要差一些

但是它还是很好

一般都五年的时间

生存都是83% 73%

也是非常非常好的

第三个是就是甲状腺未分化癌

和分化差的其他罕见类型癌

都不好预后都不好

就是如果你这个在看报告的时候

发现是未分化癌

低分化癌什么鳞癌

还有什么粘液表皮样癌这些癌啊

实际上预后真的是非常非常不好

因为它和食管癌啊

和周围的肺癌鳞癌差不了太多

也还要做放疗还要做其他的后期治疗

所以呢甲状腺癌无非在一个早字

和在一个正字

正字就是正规化规范化的一个治疗

需要结合很多很多的信息

需要听医生的医嘱的安排等等这些

那今天呢就简单小结一下吧

甲状腺疾病呢

分为炎症和非炎症

炎症里边又分为感染性

和自身免疫性的

这是第一个甲状腺炎

第二个呢分为这个甲状腺肿

甲状腺肿有分为毒性和非毒性的

那么毒性的就是说

具有甲亢的症状那些病人

什么心悸呀甲亢啊突眼啊等等这些问题

那非毒性的就是那些

一般都没有这症状的

那么甲状腺肿瘤按照WHO分类

甲状腺滤泡癌的肿瘤

分为良性 交界性 恶性

那么甲状腺就是髓癌

那其他那些什么平滑肌瘤那些

非上皮癌的肿瘤非常非常多

咱们以后再找时间单独介绍

这是第二个

第三个呢甲状腺肿瘤

大多数肿瘤都预后很好

因为占大头的

甲状腺乳头状癌和滤泡癌这两个

预后已经非常好了对不对

那其他那几个不好的

毕竟占少数

所以说遇到问题

遇到这些甲状腺肿瘤的患者啊

一定要这个一个是规范

另外是早期另外是慎重

慎重的选择慎重的决策

做一些科学的决策

以提高自身的这个身体素质

或者身体呀健康的水平吧

今天关于甲状腺肿瘤的

疾病性病理的诊断

或者病理的内容就这些

谢谢大家观看