当前课程知识点：临床流行病学 > 第十二章 临床决策分析 > 3、临床决策分析的概述 > 临床决策分析的概述
我是中南大学湘雅公共卫生学院的周价
今天我们的内容是临床决策分析的概述
我们首先大家来看一个病例
这是临床产科的一个病例
一个35岁的孕妇
那么她现在怀孕了
她希望对胎儿进行这样一个检测
主要是避免先天性愚型的胎儿
的出生
所以她来到了医院里面要求做产前诊断
那么对于这样一个孕妇
临床上面我们讲产前诊断的这个方法
可能有两种选择
一个先使用一些比较简单的
无创性的方法进行筛查
第二个直接就采用诊断实验
你讲我们通常讲诊断先天愚型的
就是一个羊水穿刺和绒毛膜的这个取样
那么这样一个方法进行检测
但是这样一个方法我们要有风险
她有可能导致流产
所以来了之后作为医生来讲
他到底怎么样给病人进行检测
先进行筛查
还是可以直接进行这样一个穿刺
这个就是临床上面面临一个
临床决策的这样一个问题
什么是决策
那么这个就是我们讲决策是为实现预定目标
在现有的条件或者环境下
从若干个可选的方案里面
选择一个最佳方案的一个过程
假设这样一个人
我们讲他可能要从这个地方
他的最终的目的是到达这里
当然他可能有很多的这样一个路径
那么根据他的这样一个情况
他要选择一个最佳的 最舒适的一个办法
最好的办法到达这里
所以这样一个它就有一个决策的过程
所以这个我们叫决策
实际上在临床医生来讲
在日常的生活里面可能要
面临很很多多的这样一个决策
就是来了一个病人以后
他的一个诊断的问题
包括你这个诊断的方法的一个选择
我是使用这个简单的方法
还是使用这个昂贵的方法
我是使用有损的方法
或者无损的方法给病人进行诊断
第二个我们讲治疗方案选择的问题
来了这个病人之后
到底我们是使用手术治疗
我还是可以使用放射治疗
或者我可以使用其他的保守的这个药物治疗
这个手术方案的一个选择
那么还有一个我们讲治疗时间的一个选择
这个病人来了
他是需要马上手术
我们还是要经过一定的处理以后
经过简单的其它的保守治疗以后再进行手术
在一个有时临床上面还有碰到这样一个情况
不同的病人哪一种治疗方案
可能更符合这样一个效益的一个原则
更加适合这样一个病人
或者叫这个病人能够承受得起
所以这个就是我们讲临床医生
可能面临得很多的诊断方面的
治疗方面的对病人一些方案的一个选择
这个实际上就是决策的过程
那么作为一个任何一个临床医生来讲
作为病人来讲
他当然希望能够给病人找到一个最佳的
最有效的 在一个当然费用也最低的这个方案
所以这个怎么样找到这个方案呢
就是我们讲要通过临床决策来解决这个问题
所以我们就有一个叫做临床决策分析
它是指在这个临床诊断和治疗的时间里面
为了实现这样一个预定的目标
在充分的收集和认识现有信息的这个基础之上
通过建立这样一个数学模型
对各种备选方案以及可能产生的各种结局
作出定性的分析和定量的这个计算
依此选择和决定最佳的诊治方案的过程
这个我们叫做临床决策分析
那么作为一个决策分析来讲
从理论的角度来讲
我们决策分析它需要两个方面
一个最基本的理论
一个来源于这个决策论
决策论
它的一个最主要的一个基础学科就是运筹学
用数学的方法来研究各种这样一个系统化问题
它的一个最佳的这样一个方案这个叫做运筹学
那么这样一个要得到最佳的方案
它可能要有已有的这样一些知识
这样一些知识可能主要来源于我们医学里面
一个叫做循证医学
要找出对现有这个疾病现在这个治疗的
效果大概是怎么样
最佳的一个比较有效的药物是什么东西
这些证据
我们可以通过循证医学来得到这样一些知识
第二个我们在决策的过程里面
有一个理论叫做概率论
就是我们讲任何一个临床决策实施以后
那么它结局的发生
它实际上都是一个概率事件
也就是我们讲如果手术治疗以后
那么这个病人他的死亡的概率大概有多大
他治愈的概率大概有多大
他复发的概率大概有多大
那么这样一个概率的变化
实际上是决定了这样一个我们讲
你这个决策的这样一个依据
根据这样一个概率论的这样一个变化的大小
我们选择一个可能对病人一个结局最好的结果
所以要建立在概率论的基础之上
日常生活里面很多人进过临床就知道
很多医生好像就是一个简单的
定性的决策一样的
他就根据他自己这个书面知识
根据他自己的已有的这个临床经验
根据同事的这个意见
他就直觉的 经验的进行了一个定性的决策
当然这个我们叫临床上面实践有它一定的意义
但是像这样一些如果简单的
定性的或者直觉的这样一个决策
他可能会存在一些问题
为什么 他难以全面的考虑和准确的衡量
各个方面因素对决策的影响
尤其是一些复杂的疾病
包括它出现复杂的这个结局的这样一个情况
就是说特别是在这样一些可能危及患者生命
严重影响这个患者健康
或者我们讲给患者可以带来沉重的精神压力
和经济负担等重大决策的时候
如果简单的这个经验决策
它的科学性显得就不够
那么也许不能够给病人提供
一个最佳的这样一个方案
所以就需要我们做科学的临床决策分析
那么这个就是我们要通过科学临床决策
简单的来讲或者通俗化一点讲
就是要能够找到一些最佳的诊治方案
希望对每一个病人而言
都能够找到一个最佳的这样一个诊治方案
那么什么样的是最佳的诊治方案呢
也许是一个最准确的诊断
最好的治疗效果
当然对于病人来讲
不但要诊断准确 治疗效果也好
还希望这个花费的时间短一点
那么你的费用能够低一些
那么患者痛苦能够减少一些
那么再一个我们在考虑临床治疗效果的时候
不但要考虑我们常见讲的延长寿命
可能还要现在更多的也要考虑
这样一些生活质量的这一方面的因素
就是包括放射的一些精神心理因素
这样一个治疗的方案
或者一个诊断的方案
对病人这个精神方面的影响它的大小
进行全面和长远的考虑
综合起来这个可能才是一个最佳的诊断的方案
要得到一个最佳的一个诊断方案
当然我们讲要进行科学的决策
所以这个就是我们叫临床决策分析的基础
它就需要这样一个必然性
一般来说作为一个决策的话
它的一个最基本的一个框架
或者我们讲它存在的最基本的一个要素
第一个要有一个明确具体的一个目标
当然我在临床上面来讲
对于病人来讲就是一个治疗
希望能够治好 有效果
第二个我们讲对于要达到这样一个目标
必须要有两个及两个以上的一个备选方案
如果你自古华山只有一条路
那么这样一个就不需要决策
你按照这个路走下去就行了
所以这个往往是有多个方案可以更选择
第三个有谁做出决策者
在临床上面我们讲这样一个决策者
我们可能要考虑这两个方面
一个当然医生是一个最主要的决策者
再一个我们医生做决策的时候
一定要考虑病人的这个意愿
所以在某些情况下
病人的这个意愿
病人的主观因素可能对决策
它也是一个最主要的这样一个因素
甚至可以讲有时候有决定权
第四个你做任何一个决策的时候
要考虑现有的这样一个条件
我们从临床的角度来讲
就是你的治疗方案
你的治疗手段
那么你的医生的经验
医生的水平
那么都是决定了决策方案选取的一个基础
所以作为一个决策来讲
我们讲有这么几个方面的特征
也可以讲它的一个性质
大家要注意一个决策我们讲
它是基于已知进行的一个理论推断
就说我们在现有的证据的基础上
我们做的这样一个理论的推断
它不是一个真实的实验研究
这是第一个
第二个受决策者的影响
尤其在临床决策里面
诊治方案的好坏
一定要取得患者的认同
也就是我们讲患者要是一个重要的决策者
第三个我们讲它受到了现有条件和环境的影响
所以它会影响到你的决策方案的选取
决策的类型
也就是我们一旦做了一个决策以后它的结局
根据这样一个结局出现的情况
可能有这么三种类型
我们通常把它分为一个叫做确定型
那么实施以后只有一种结局
第二个就是风险型
就是备选方案实施以后
它可能有多种结局
当然在实施之前
它也不能够肯定出现哪一种结局
但是根据现有的这样一些知识和水平
我们可以知道不同的结局它发生的概率是多少
所以这个叫做风险型
那么实际上临床决策
绝大部分都是这一种 风险型
我们可以预知这样一个过程结局
发生大概的一个概率
但是对于某一个人来讲
一定出现某一种这样一个情况
我们不能够肯定
当然另外临床上面还有一种叫做不确定型
就是这个方案实施以后可能有多种结局
也不能够预测估计
各种结局发生的概率
所以今天我们讲决策分析
实际上主要是针对这一种
这个风险型来进行这样一个分析
临床决策分析
所以我们要做这样一个决策
它可能有几种方法
像我们常见的有三种
一个叫做决策树的分析
第二个就是说阈值分析法
第三个就是叫做Markov模型
这个是我们讲80年代以后
引进到一个决策领域
现在尤其对于一些慢性病的这个治疗效果
像这样一个模型呢
它的意义是越来越多
那么一般来说
所以作为一个决策分析的话
它的一个基本的步骤
第一步当然就是你要提出问题
你要决策一个什么东西
提出需要解决的问题
到底是一个诊断的问题
还是一个治疗的问题
所以我根据你这样一个问题
我就确定一个具体的目标
并对这样一些问题进行分析
根据现有的这样一些环境和一些条件
也要进行分析
为进一步的这样一个做决策提供依据
第二步就是建立模型
决策分析就是我们需要就是用数学的语言
来描述这样一些问题
包括这样一些问题之间的相关关系
和它的一个逻辑关系
我们都要用数学的方法来描述它
实际上就是建立数学模型
这个就是我们讲包括一个模型的一个结构
和一个参数的估计问题
这个实际上就是反映了影响这样一个决策的
这样一个各个因素之间的逻辑关系和相关关系
怎么样确定
所以这样一个参数的这样一个估计
当然一个模型的建立
它是我们将来做决策方案的一个很重要的
包括它参数的一个准确程度
那么你结构的这个合理的程度
第三个根据这样一个建立的模型
我们可以找到一个最优的解
找到一个最优的方案
你像临床上面是我们讲到底是手术治疗
还是这样一个药物治疗
那么我们可以根据数学模型建立以后
我们对这样一个两个不同的方案
他最后的结局的这样一个差异
来找到一个结局最好的
就作为我们决策的这样一个方案叫做最优解
第四个我们找到这个最优解之后
由于它是一个理论的推断
它这样一个参数 它的确定
它都是有一定的这样一个条件
所以我们对这样一个解到底合不合理
从数学的角度来讲它这样一个模型稳不稳定
它常所表达的正确性如何
有时候我们要通过一定的灵敏性的分析
当你得出的这样一个最优的解
进行这样一个分析和评价
评价它的一个稳定程度
评价它的临床的应用的价值
那么最后就做决策
那么我们根据这样一个最优解
那么针对病人不同的情况
我们可以确定最佳的治疗方案
所以这个就是我们叫决策分析最基本的步骤
所以这一部分我们给大家介绍了决策的
最基本的定义
包括临床决策分析最基本的定义
以及它的意义
再一个就是决策分析的一个基本步骤
这一部分我们就讲到这里
-1、临床流行病学概述
--临床流行病学概述
-2、什么是临床流行病学
-3、临床流行病学研究常见的设计类型
-4、临床流行病学的主要研究范畴
-第一章测试
-1、临床研究问题与方法
-2、临床科研设计的一般原则
-3、临床研究对象的选择与样本量的估计
-4、临床研究因素的确定
-5、临床研究观察指标的选择
-6、临床研究的主要偏倚及其控制
-7、临床研究中对照的设置
-8、临床研究中的随机化与组间均衡
-9、临床研究中的盲法应用
-第二章测试
-1、流行病学暴露测量的内容
-2、流行病学暴露测量的方法
-3、流行病学暴露测量的误差
-4、疾病发病的测量
--疾病发病的测量
-5、患病与死亡的测量
--患病与死亡的测量
-6、疾病结局的测量
--疾病结局的测量
-7、疾病负担的测量
--疾病负担的测量
-8、流行病学效应的测量
-第三章测试
-1、诊断试验的评价设计
-2、诊断试验标准的确定
-3、真实性评价
--真实性评价
-4、诊断试验可靠性评价
-5、诊断试验收益的评价
-6、提高诊断试验效率的方法
-第四章测试
-1、描述性研究概述
--描述性研究概述
-2、现况调查概述
--现况调查概述
-3、现况研究设计和实施
-4、现况研究抽样方法和样本量估算
-5、生态学研究
--生态学研究
-第五章测试
-1、队列研究概述
--队列研究概述
-2、队列研究设计与实施
-3、人时及率的计算
--人时及率的计算
-4、效应指标的计算
--效应指标的计算
-5、病例对照研究概述
--病例对照研究概述
-6、病例对照研究设计类型
-7、病例对照研究设计与实施
-8、病例对照研究的整理
-9、分析性研究常见偏倚及控制
-10、衍生研究类型
--衍生研究类型
-第六章测试
-1、临床试验的基本概念与伦理原则
-2、常见的临床试验方法
-3、 新药临床试验
--新药临床试验
-第七章测试
-1、常用临床疗效评价指标的计算和应用
-2、临床疗效研究中常见的问题及其处理
-第八章测试
-1、疾病预后研究及其意义
-2、疾病预后研究设计
--疾病预后研究设计
-3、疾病预后研究的评定标准及原则
-第九章 测试
-1、健康相关生存质量概述
-2、常用健康相关生存质量量表
-3、健康相关生存质量量表评价
-4、健康相关生存质量量表的研制
-第十章测试
-1、临床经济学评价基本概念
-2、临床经济学评价——成本和收益测量
-3、成本效果分析
--成本效果分析
-4、成本效用分析
--成本效用分析
-5、成本效益分析
--成本效益分析
-第十一章测试
-1、Markov模型
--Markov模型
-2、决策树分析
--决策树分析
-3、临床决策分析的概述
-4、临床决策分析的评价指标
-5、决策模型的灵敏性分析
-第十二章测试
-1、流行病学病因的定义
-2、流行病学病因模型
--流行病学病因模型
-3、病因学研究的步骤和方法
-4、关联和因果关联
--关联和因果关联
-5、因果推断的标准
--因果推断的标准
-第十三章测试
-1、真实性与可靠性
--真实性与可靠性
-2、选择偏倚
--选择偏倚
-3、信息偏倚
--信息偏倚
-4、混杂偏倚
--混杂偏倚
-第十四章测试
