病因学研究的步骤和方法在线视频

大家好

我是中南大学湘雅公共卫生学院邓静

我们今天上课的内容是

病因学研究的步骤和方法

流行病学的病因研究

是整个流行病学研究当中

最重要的内容之一

而且流行病学的方法

他也根据病因研究的具体的内容

或者它的步骤

来形成他的一个框架

按照 我们所说的

流行病学病因研究的步骤和方法

我们把流行病学的研究的方法

把它形成这样一个框架

我们把流行病学方法分为

描述性的 分析性的和实验性研究

那相应的我们是通过描述研究

描述疾病的三间分布来形成一个病因假说

也就是说我们要通过这个描述性研究

找到那些可能跟疾病发生有关的因素

从而来形成一个假说

在这个研究当中

我们可以利用一些

已知的现有的资料

比如说疾病监测资料

比如说临床的一些病例报告的资料

通过这些病例具有什么样的特征

这样一些监测疾病的发生

有什么样的变化

来找到可能跟疾病发生有关的一些因素

形成一个假说

那所以说这个因素

就可能跟疾病的发生是有关的

但是你形成的这个假说是否成立

它必须要通过进一步的验证

因此呢

在流行病学当中我们又找到另外一种方法

叫分析性的研究

用来验证这样一个病因假说

那么描述性研究和分析性研究不同在于

因为在这里我们是广泛的去探索它的病因

去寻找线索

因此我们就是对整个这样一个病的群体

或者是整个居民的这样的人群进行一个研究

没有特别的分组

在研究设计的时候

而在分析性研究当中

我为了验证这个假说

我必须首先就要设立一个分组

那么我通过队列研究或病例对照的形式

来进行验证

这是流行病学验证病因假说

最重要的两种分析研究方法

而这两个方法

那么他们就是说这个人群

是否具有某种特征

是否患病

我们只是对已经真实的情况进行描述

所以我们把这两种方法叫做观察性的

观察性的研究我们后面会讲到

它会有一个致命的缺点

就是他不能够控制混杂

它的结果永远会被混杂影响

所以为了控制混杂

为了让这样一个比较的两组更加可比

我们就发展出了这种实验性研究

那么它可以进一步的来验证这个病因假说

它的验证能力比分析性研究是要强的

那么与之相对的实验研究

就包括了临床实验 现场试验

和社区试验这些类型

那么我们来看第一步

我们要通过描述性的研究

来寻找一些病因线索形成假说

刚才讲了说在这个描述研究当中

我们主要是要通过疾病的三间分布

那么在临床的实践当中

是通过一些病例系列的报告

来找到这样一些线索

在预防医学的实践当中

主要是通过一些疾病的监测数据

或者是专门的进行某一个流行病学调查

来寻找这些线索

进行疾病三间分布的这样一个分析

来寻找这个线索

比如说在美国Herbst医生进行的

阴道腺癌的这个研究当中

它是一个临床医生

那么他就是在日常的临床实践当中

她就接诊了7例15到22岁阴道腺癌的患者

阴道腺癌这个疾病

是非常罕见的一种疾病

在整个妇科肿瘤当中仅占到2%

而且大部分是发生在50岁以上的女性

对于这种年轻的女性发生阴道癌

而且是阴道腺癌

它的概率是非常低的

所以 是什么样的原因？

导致了这七个女孩子会发生阴道腺癌呢

所以他就对这七个女孩子

就进行了一个调查

在这一调查的基础上呢

他就想形成一个 什么原因

什么原因引起了这个阴道癌发生的假设

最刚开始

根据原来的医学的知识和背景知识

他就觉得说那么阴道癌的发生

可能是因为一些机械刺激引起的

所以他就去调查这七个女孩子七个病人

的阴道刺激的这样一些就是说病史

就发现实际上这些人当中呢

只有一个结婚

那么也没有一些使用局部的刺激物

或者是使用药物或阴道塞的历史

所以呢

好像这样一个因为局部的刺激阴道

引起阴道腺癌的假说是不成立的

那么如果这种假说不成立的话

那么它就不是由机械刺激引起的

而是由于就是说在发病之前

从胚胎期开始一直到发病之前

这种由于非刺激引起的

或者是因为激素引起的

所以它就形成了最初的这个假设

可能是胚胎期到发病之前的

激素变化引起的假说

那么这种激素的变化

引起了阴道腺癌的发生

它是不是成立呢

他就需要用于分析性的研究

来验证他是否成立

根据流行病学关于病因的定义

也就是说你认为胚胎期

到发病之间的这个激素变化

它会引起阴道腺癌

那么这样一个激素水平引起阴道腺癌

它之间是不是存在着真实的联系

你要做一个分析性研究来验证的话

那么也就是说

按照病因的定义是说

这个激素有被刺激或没被刺激的这两组人

在将来发生阴道腺癌的危险不一样

那么你这种验证方法就叫做队列研究

也就是说我要找到那些现在

或者是那些有这样一个暴露因素

或有这样一个激素水平高的人

和现在激素水平胚胎期

受激素水平刺激低的这样一个人群

要以随访观察他到22岁

到十几岁 到青春期以后

然后来观察它发生阴道腺癌的

这样一个危险大小

因为这个阴道腺癌发生率特别低

那么可能这里意味着说你要观察的这些

从孕期生下来的这个女孩子

或者是这些女婴开始

一直到发生阴道腺癌

那么这里要观察很大的人数

你不知道要观察多少

而且你观察的时间又非常的长

所以呢

用队列研究来验证这种我们所说的假说

在很多时候是不太合理的

是没有办法去实施的

可行性很差

那这种情况下我想

因为因素跟疾病之间如果存在关系的话

这是从一个方面说有这个因素存在的

那么疾病的发病率可能会增加

那么可不可以从另外一个角度来讲说

在那些已经有疾病的人群当中

那么过去的这样一个暴露比例

这是过去有暴露的人

他会比那些没有疾病的人群当中

过去的暴露比例要高呢

所以我可以反过来

寻找一群已经患病的人和没有患病的人

然后来调查他们过去暴露水平的高低

暴露比例的差异

来验证这个暴露因素跟疾病之间

是不是存在着关系

所以这两种方法呢

就分别是分析性的研究的当中的

队列研究和病例对照研究

对于Herbst医生的这个阴道腺癌的研究来讲

这是一个非常罕见的疾病

我们如果要做队列研究来验证的话

就意味着说我们要找到

很多的怀孕的妇女

要对这些女婴进行随访

那么这个随访的时间也很长

所以他不太可行用队列研究

因此对于这种罕见疾病来讲

很多时候就只能进行这种病例对照研究

那么而且呢

因为这是一个极为罕见的疾病

那么在病例对照实施的时候

还可以选用这种配比的方式

来对这种极为罕见的疾病进行病因研究

这个Herbst医生

他就选了七个病例

然后同时来源于1969年

波士顿另外一家医院的一名

20岁的少女一起

就是八个阴道癌的患者

然后对他们在同期住院的

同样一个医院住院的

同时出生的这样一些女性

进行1:4的配比

然后由统一的调查员

对这些女性和他们的母亲

在怀孕期间的情况进行调查

结果就发现呢

这些母亲在怀孕期间使用过乙烯雌酚

或者以前在怀孕期间有过流产史和出血史

这样三个因素

在病例组和对照组是有巨大的差异的

那也就意味着说这三个因素

可能跟后期少女发生阴道腺癌是有关系的

那么分析这三个因素的关系就发现

那么是因为母亲有流产史

或者是阴道出血的历史

然后他才会去使用乙烯雌酚

因为使用了乙烯雌酚

而导致了他们的女儿在后期

在青春期就出现阴道腺癌

从而就验证了母亲孕期使用雌激素

它跟后期女性在青春期

发生阴道癌是有关系的

那么这就是当时Herbst医生

做出了1:4的病例对照研究

那么他发现因素有

母亲的年龄 母亲是否吸烟

还有怀孕期间是不是出血 流产史

这样一些情况对她进行了研究

最后发现是因为母孕期使用雌激素

导致了少女阴道腺癌的发生

我们所说的通过分析性研究验证了病因假说

那么他只是在病人当中做出的研究

特别是对刚才的Herbst的医生的这个研究

它是通过病例对照做的一个研究

他在验证的能力上

他是一个观察性的

也就是说本身这些患病和没有患病的这些少女

她在一些特征上是有差别的

那么可能会存在着其它的因素

会对这个研究造成影响

两组之间会不可比

所以通过这种观察性研究得到的

这样一个结果呢

往往是可能会有偏倚的

而且临床上或者说临床医学当中

得到的一些假说

因为要进行疾病预防和控制

必须要 回到 人群当中去

用实验流行病学的方法

去进行随机分组

保证两组可比的情况下

它才能够真正的去判定

这个因素跟疾病之间是不是有关系

而对于我们研究的很多 因素

很多因素来讲

它是疾病发生的危险因素

你不可能人为的就给人群

施加这种危险因素

观察他将来发生疾病的危险

很多时候我们研究的因素

如果是一个疾病的保护因素

比如说多吃蔬菜水果

可以预防肿瘤的发生

那么就可以通过干预的方式

去给它进行蔬菜水果的干预

膳食的干预

如果不行的话

如果是危险因素的话

往往我们就只能通过这种类实验的方式

去看在人群当中

比如说自然戒烟的人群

是不是疾病的发病会下降

所以这就是通过实验研究

可以更进一步的确认病因和疾病之间的关系

如果有动物试验或者是机制的试验

那么它能够增强两者之间

存在关系的这种说服力

那么不管我们刚才讲到的实验性研究

或者是分析性的研究

或者是描述性的研究

那么他是在形成病因假设

验证病因假设 确认病因假设的这条通路上

它的论证强度是逐渐增加的

每一种方法都是流行病学的因果关系

论证的一个方法

只是不同的方法

它的论证强度不一样

我们在有条件的情况下

尽量地希望通过队列研究

或者是这样一个实验研究

来验证因素和疾病之间是不是存在关系

但是前提是

我们仍然必须通过这些描述性研究

和分析性研究形成一个假设

然后初步验证的基础上

再通过实验研究来进行确诊

那么这是整个流行病学的一个方法学框架

这节课就上到这里

谢谢大家