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好 现在呢给大家汇总的讲一下

我们的META分析结果做完了之后

怎么样能让它更有临床意义

这也是我觉得

从学习循证的角度上来讲

最有吸引力的一个部分

这部分的名字就叫

系统综述结果的临床解读

一个系统综述

如果只是从做文章

写文章的角度来把它写出来

它的价值总归还是有限的

系统综述的目的

是要总结一个临床问题的现有证据

反过来还是要指导临床

那么怎么样站在临床的角度

来看待它的结果呢

现在我们来看这样的一个实例

该实例研究的是多学科护理和常规护理

对术后患者住院时间的影响

在这项研究中间

他发现了四项原始研究

比较了多学科护理和常规护理

他们的平均住院时间之差为负的20.25天

也就是多学科护理

可以比常规护理缩短20天的住院时间

我觉得从临床的角度上来讲

可能我们会认为

这么长的一个时间差

是非常有价值的一个改变

可能我们更愿意采用推广这种多学科护理

缩短20天的住院时间

确实是非常有意义的

那么这个META分析的结果

我们是不是要进行推广呢

我们这个时候不能做决定

因为我们还需要进一步

去查看它的其他结果

请大家看我现在的这张片子

红线所标出来的地方是

这一个汇总效应量的95%可信区间

大家发现

多学科护理组和常规护理组相比

住院时间最多可以缩短40天非常的大

但也可能紧缩短大半天

多学科护理可能会邀请到不同的工作团队

比如说该科室的护士 营养师 语言治疗师

甚至还有大夫

那么多个团队之间的交叉融合和组织管理

对于一个科室的临床工作来讲

也是会造成一定的负担

也存在一定的困难

那么如果好几个团队一块工作

能够缩短40天或者是20天的住院

这都会有临床价值的

可如果只能缩短大半天呢

我们是不是还是能够认为

这样的付出得到了相应的回报

我想可能已经有同学开始觉得

不那么确定了

好 现在我们从刚才认为

平均20天的住院时间缩短有价值

到现在不太确定

我们还需要再做哪些工作

帮助我们的临床决策呢

那就是我们要注重

META分析中间的第三个技术点

那就是它的i方

我们注意到这个里面的i方等于54%

说明它存在比较显著的异质性

通过前面的课程我们知道

i方等于0是异质性最小的体现

而i方等于百分之百

是异质性最大的体现

我们通常认为35~40%以上

就不再适合使用固定效应模型

因为你观察你纳入的这几项研究

他们所测量的人群

或患者或干预或结局

并不是完全的相似

那这里面i方等于54%

代表比较大的异质性

那这些异质性来自于哪里呢

如果我们去找到这四篇研究

我们会发现

他们进入多学科护理团队的人员并不一样

有的研究只有护士和大夫

有的研究又多了营养师

而有的研究没有大夫却多了语言治疗师

这些不同的团队组合

肯定会对团队的工作内容和效果

造成很大的影响

再者常规护理每一项研究

来自于不同的国别

他们对常规护理的定义也是千差万别的

此外异质性也可能来自于

这四项研究的患者不同

这些患者有的来自于ICU病房

有的来自于普通病房

他们有的患者更重

是严重的颅脑损伤

而有的患者是脊髓损伤

他们的手术术室也并不是完全一样

大家可以看出

虽然这四项研究

研究的都是对术后患者

他们住院时间的影响

观察的都是多学科护理

和常规护理之间的差别

但是由于这些细节上的不一样

导致这四项研究存在比较大的异质性

异质性大又说明些什么呢

异质性大说明我们的汇总结果

相对而言可靠性降低

那么再加上这些原始研究

它们的本身的方法学质量并不过关

存在一些高风险

比如说随机不到位

没有盲法

缺失数据等等

那么纳入研究数量过少

不足以做倒漏斗图的分析

因此这个研究虽然它的META分析

均数是降低了20天

但是它的95可信区间很宽

它的i方很大

它的原始研究风险较高

又存在可疑的发表偏倚

因此给他的研究结论带来了重重的阴影

这么多的不确定性放在一起

同学们在心里会如何考虑

是否要在临床上推广使用

这个多学科护理的办法

来缩短住院患者的住院时间呢

我想到这里的时候

大家的意见就会不会完全一致了

那么我们之所以不能作出非常肯定的结论

就是因为我们心目中不同的点

它们的意义它们的价值不一样

我们知道医学从来不是一个纯粹的自然科学

医学是自然科学和社会科学

共同作用的一个学科

我们有很强的人文属性

在这个时候能够帮助我们做决策的

是我们个人的价值观

我们个人的经验技术

以及我们医院是否能够实施

这种多学科护理

同时也取决于患者是否愿意接受

这个时候我们的决策

应该是医患共同决策

充分体现患者的知情权

和医生的技术技能的使用权

所以一项META分析做完

并不是一个简单的研究结果的出现

我们要把研究结果使用到临床上

需要考虑除了那点数字以外的诸多方面

其中包括原始研究的偏倚风险大吗

汇总结果的效应大吗

汇总结果精确吗

研究的患者干预对照

与我经常遇到的临床情境相似吗

研究报告的结局

是我所关心的吗

这个研究它安全吗

费用可以承受吗

时间方便吗

时间长短合适吗

患者愿意接受吗

从一项META分析一项系统综述的结果

到实际它的临床应用

需要经过上述五步的逐步考量

所以系统综述是循证医学的一个核心技术

循证医学的核心理念

是通过最佳的证据

经大夫的经验技能

和患者的选择性偏好

为临床做出最佳的医疗决策

它是起源于临床

又服务于临床的一种医学理念

所以任何一个系统综述或者是META分析

它的最初目的应该是解决临床实际需求

它的最终归宿也应该是解决临床问题

那么上述我们考虑的诸多的要点

是作为一个桥梁

把我们的研究与实际应用连接起来

我们考虑的这些要点

实际上就是我们经常可能会听到的

一个著名的方法学体系叫做GRADE

G R A D E体系中间的核心要素

那么GRADE体系是由

加拿大麦克马斯特大学为主导

联合全世界许多方法学家

共同组成的一个方法学体系

用来给META分析系统综述

结果的质量定级的工具

也是用来形成指南推荐意见强度的工具

GRADE体系现在被全世界诸多重要的

临床医学或方法学研究机构所采纳

在世界上影响非常的大

好 现在我们的主要内容讲授完了

我们来简单总结一下

希望通过我们前面的课程

大家能够掌握系统综述和META分析的概念

掌握系统综述与META分析与传统综述的区别

掌握系统综述的价值

了解META分析的方法

它的两种模型异质性它的发表偏倚

熟悉系统综述结果的临床解读

并且简单的了解一下GRADE

谢谢大家