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第七部分

脑卒中吞咽困难识别与管理

指南的持续性应用研究

为什么要进行脑卒中吞咽困难

识别与管理的持续性研究呢

在临床实践中

临床实践的持续性并不乐观

有文献显示

有33%的循证实践项目

在实施一年后没有持续

有70%的组织变革没有持续

所以有必要剖析其内在的影响因素

另外循证实践最终的目的

是持续质量改进

所以需要长期持续的监控

那么这部分研究

它的核心内容呢包括四个方面

第一 探索循证实践持续性现状

第二 引入NHS可持续性自评工具

探索循证实践持续性的影响因素

第三 证据的更新

第四 项目开展的同时

促进医院循证护理文化建设

通过观察法和访谈法以及问卷法

了解上一轮项目

12个审查指标的执行情况

项目持续现状

每一个审查标准

根据内容的不同

选择方法不同详见下表

比如通过访谈法询问患者

在首次禁食液体和食物之前

是否进行了吞咽困难的筛查

通过观察法

了解科室是否有相应的信效度

良好的吞咽困难筛查的工具等

结果显示

项目相关的表格材料执行率

与前期项目实施前后一致程度为100%

其他的审查指标均有明显的下降

有的审查指标

甚至降到了无执行状态

结论是审查指标执行率总体较差

较前期明显降低

项目持续性较差

那么提示我们要进一步剖析

影响该项目持续的因素

引入NHS可持续性自评工具

运用定性和定量相结合的方法

也就是访谈法和问卷法

探索循证实践现状以及影响因素

首先采用访谈法

抽样方法是目的抽样

研究对象考虑选择利益相关者

有护士 医生

由于脑卒中患者的流动性大

对该循证实践项目缺乏深入理解

故访谈中未纳入患者

最终访谈了七名护士

一名护士长一名医生

访谈方法采用的面对面

半结构式个体化深度访谈

访谈提纲参考了NHS

持续性模型的内涵制定

先鼓励受访者自述

影响该项目持续的因素

而后从循证实践项目的实施现状

影响循证实践项目持续的因素

推动循证实践项目持续的策略

三个方面分别近一步挖掘

资料分析方法

采用现象学分析法进行分析

访谈结果第一点

那么认为有必要开展

脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目

脑卒中吞咽困难识别与管理

不仅可以降低患者的

误吸性肺炎感染等并发症

促进患者安全

还能够提高护士的知识水平和循证意识

第二 护士以往对脑卒中吞咽困难

识别与管理关注不足

由于该实践科室收治的

多为康复期脑卒中患者

其吞咽困难的发生率相对较低

未引起医护人员的足够重视

吞咽困难并非护士关注的首优问题

尤其在人力不足的情况下

对其关注更加缺乏

第三点 上一轮脑卒中吞咽困难

识别与管理循证实践项目

聚焦在前期的吞咽筛查和培训等内容

对于如何进行管理

以及后期的康复指导尚不系统

那么导致了临床护士

在进行吞咽筛查以后

后续步骤存在较大的变异性

第四点 人力资源不充足

那么在没有强制性要求的情况下

护士很难主动将新的工作内容

融入的工作常规中

第五点 培训与宣传

在该项目的启动前

护士并未系统的学习

吞咽困难的相关理论知识

也未看到相关的宣教内容

第六 基础设施还有待改善

第七 护士个体自觉性差异较大

有的拥护实践变革有的比较被动

那么护患配合度

作为循证实践项目的参与者

患者积极配合

能增强护士的自我满足感

凸显护士的自我价值

推动护士更积极主动的进行循证实践

本研究患者较配合

那么医护配合

是推动项目高效持续的条件

脑卒中吞咽困难识别与管理的

循证实践项目

并非一个单纯的护理项目

而是需要以护士为主导的

多学科共同合作

本研究医护之间的沟通和交流

是相对匮乏的

那么促进医护配合

是接下来推动项目

持续性开展的重要工作

循证实践项目的开展和维护

依托的主体是临床医务人员

同时需要科研人员的支持和辅助

这本实践项目科研人员主导

临床相对被动执行

在一定程度上制约了临床护理人员

对推动项目持续中主动性和积极性

这也是目前临床实践项目的现状

临床护士有变革愿望时

未必有合适的科研人员配合

而科研人员的研究项目

未必能激起临床护士的兴趣

所以本项目将继续推动

临床护士与科研人员的配合

本研究还应用了NHS

持续性模型评分系统作为研究工具

对于试点病房的全体护士进行问卷调查

护士根据科室循证实践的现状

进行自我评价

调查结果显示

6名评价者

对于项目持续性的评价差异较大

持续性评分最高的93分

最低的仅为39.2分

平均分为69.8分

评分大于55

提示项目持续的可能性大

过程维度 员工维度和组织维度的平均分

分别为20.5 39.6 9.6

如图所示

各因素均分于最大可能得分

差距基本接近

其中因素一 新流程的适应性

最接近最高分

因素二 指控体系的效果

最远离最高分

通过访谈法和问卷法

得出综合结论有以下几条

第一条 循证实践项目的临床价值

是项目持续的前提

包括循证项目的必要性

首优性和完整性

第二点 组织应提供

推动循证实践项目持续的支持性环境

包括人力 培训 宣传

基础设施 质控体系等等

第三 强化合作意识

助力项目持续且高效

包括医护护患

临床和科研团队的合作

证据更新的结果

共纳入六部临床实践指南

那么这是指南的一般特征

分别来自于加拿大 美国 澳大利亚等地

那么提取指南中的推荐意见

与前期循证实践方案中

使用的六条推荐意见对比分析

那么一致或者相似的推荐意见

保留原推荐

不一致的推荐意见

与前期无推荐

后期弥补中的推荐意见

结合专家意见

对该推荐意见的可行性

适应性和临床意义进行评估

进而确定是否在临床推行

那么这是证据更新的结果

第一点 关于吞咽困难筛查的时间

有两部指南均明确要求

患者在入院24小时之内进行筛查

有一部指南要求

入院数小时内进行筛查

前期实践中强调

在患者首次进食前进行吞咽筛查

对于筛查时间没有明确的规定

而对于临床护士如果明确时间

有助于其细化工作明确分工

所以最后将这条证据更新为

所有脑卒中患者

在首次进食前进行吞咽筛查

此筛查需在患者入院24小时内完成

第二点 关于筛查工具

指南中吞咽困难的筛查方法

有多种多样

GUSS

口咽部临床吞咽检查

标准吞咽困难功能评估SSA

吞咽激惹实验

饮水试验等等

那么前期使用的筛查工具

洼田饮水试验

通过使用我们感觉到

它的优点是简便易行

仅需要水和水杯

一两分钟内就能完成灵敏度高

它的缺点是

那么洼田饮水试验

依靠饮水有无呛咳

饮水次数时间作为评价的指标

他的特异度低 误诊率高

那么护士工作量增加

那么就基于这些

我们考虑吞咽困难的筛查工具

是否需要调整呢

关于吞咽困难的筛查方法

我们做了两方面的工作

一方面进一步从证据方面深入分析

分析新纳入指南的推荐意见

寻找JBI证据支持

另一方面进行临床调研

调研了中国康复研究中心北京博爱医院

他们早期也使用的洼田饮水试验

后来改为SSA

他们发现洼田饮水试验

虽然简便但是漏诊率高

SSA也是简便易行的

三五分钟即可完成

筛查结果相对稳定

在该医院所有入院脑卒中患者

12小时内必须进SSA筛查

患者的误吸风险大大降低

同时也了解到复旦大学华山医院

那么开展了基于SSA

吞咽困难识别与管理的实践项目

证实了它的安全有效

所以本项目将筛查方法

由洼田饮水试验变为SSA

关于吞咽困难的管理

从三个方面进行了证据的更新

包括了针灸治疗 营养筛查 分级管理

针对治疗那么证据方面

有一部指南明确推荐了针灸治疗法

一部指南描述了针灸对于改善

患者吞咽功能的积极作用

在临床层面

试点医院为三甲中医院

针灸治疗是该医院的特色疗法

针对吞咽困难患者针灸治疗

已经有了尝试

而且有较为明显的临床效果

所以本项目将推荐患者行针灸治疗

融入到对患者的健康教育中

营养筛查证据方面

有三部指南均明确表明了

需要对脑卒中患者在24小时

或者是48小时内

进行营养风险的筛查

其中一部推荐了NRS 2002作为筛查工具

临床层面营养筛查简便易行

可以在数分钟内完成

故本项目推荐

患者在入院后24小时内进行营养筛查

对存在营养不良或进食困难的患者

应遵医嘱给予营养支持

分级管理在证据层面

一部指南指出对于吞咽困难的患者

需要实施分级管理方案

临床层面

那么前期的现状调查访谈中

护士也认为项目的完整性较缺乏

缺乏系统的管理方案

故本项目制定

吞咽困难的分级管理方案

在证据的更新基础上

在本项目的实施方案中

制定了SSA吞咽困难

筛查相关表格文件

包括了SSA筛查工具

SSA评估说明

SSA操作考核标准

吞咽困难功能临床评估表

第二 制定了NRS 2002营养风险筛查表

第三 制定了脑卒中吞咽困难

分级管理方案

第四 修订了脑卒中吞咽困难

护士的知识手册

和患者的健康教育手册

制定了吞咽困难的宣传海报

以及健康教育宣传单

第六 改进了床尾标识

将以往吞咽困难

改为误吸风险更容易理解

而且分级标识

对于新的实施方案的应用

进行了类实验性研究

重点放在了项目的

持续性方面相关指标

过程和方法与前期的研究相同

所以呢略过了这部分的介绍

通过采用NHS持续性评价工具

对项目实施团队

9名护士进行了问卷调查

结果发现9名评价者

最低得分为76.5

最高分为87.4

平均分为81.6

均高于55的临界值

那么提示项目持续的可能性较大

和项目实施前期的数据对比

发现项目实施后各维度得分

以及项目总分均高于实施前的分数

另外由下图可以发现

总体上项目实施后的各因素

平均得分较实施前明显提高

而且因素一 二 五 八和十的分数

基本接近满分而因素七

上级领导的参与支持这个维度

较项目实施前有所下降

本项目的延伸的意义是

在开展循证项目的同时

促进医院循证护理文化建设

探索证据持续性应用过程中的质量控制

将该循证实践项目

与医院质量控制有机结合

将各项审查标准

运用一定的质量监控手段进行评估

每一项审查标准

都可与质控工作相结合

比如说第一条 审查标准

所有脑卒中患者

在首次进食液体或者食物之前

进行吞咽困难的筛查

那么作为质控小组

就可以去查他的相关记录表

第二条 科室应该有相应的信效度

较好的吞咽困难筛查的工具

那么作为质控小组

就可以查在相应的位置上

是否放置了这样相应的工具

第三条 护士要熟练掌握

筛查工具的内容和使用方法

作为质控小组就可以进行现场考核

第四条 所有入院的脑卒中患者

若筛查出吞咽困难

应在入院24小时之内72小时之内

以及一周内监测它的吞咽功能

并做好记录

那么质控小组

就可以去进行吞咽困难检测

以及查阅护理记录表

第五条 科室具备脑卒中后

吞咽困难功能检测

以及护理记录表

查一下看看

这些相应的检测和记录单有没有

第六条 吞咽困难患者

应在床尾放上醒目的标识

作为质量检控小组的人

就可以到病房去检测

看看相应的标识

是否在合适的位置放置等等