当前课程知识点：医院感染学 > 第十章：医院感染重点部位防控 > 10.1 医院获得性肺炎 > 1
同学们大家好
这节课主要和大家一起学习医院获得性肺炎的相关知识
课程主要包括两个方面内容
医院获得性肺炎的概述
如何预防医院获得性肺炎
首先我们来看一下什么是医院获得性肺炎
2018年
中华医学会呼吸病分会感染学组
修订了《中国成人HAP/CAP诊断和治疗指南》
提到医院获得性肺炎
是指患者住院期间没有接受有创机械通气
未处于病原菌感染的潜伏期
而入院48小时后新发生的肺炎
在医院获得性肺炎中有一种特殊类型就是呼吸机相关性肺炎
是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎
机械通气撤机
拔管后48小时内出现的肺炎都属于VAP的范畴
在我国
医院感染发生呼吸系统感染一直占首位
一是由于肺炎病死率较高
临床医生比较重视
上报率也就高
同时也因为呼吸系统容易发生院内交叉感染
我国大规模的医院感染横断面调查结果显示
医院获得性感染的发生率为3.22％到5.22％
其中医院获得性下呼吸道感染为1.76％到1.94％
美国的感染率高于我国
美国的医院获得性感染的发生率为4.0％
其中肺炎占21.8％
国内外研究结果均显示
包括 HAP/VAP在内的下呼吸道感染
均居医院获得性感染构成比之首
发生HAP/VAP的危险因素涉及各个方面
可分为宿主自身因素和医疗环境因素两大类
一宿主自身原因
主要包括患者年龄比较大
长期平躺容易发生误吸
患者全身存在基础性疾病
处于长期昏迷状态
全身营养不良
贫血
吸烟喝酒等等
都是患者发生肺炎的危险因素
医疗环境因素
也就是与住院有关
在重症监护室住院时间较长
长期插管
机械通气患者
由于口咽部定植细菌
通过会咽或气管插管进入下呼吸道
导致下呼吸道感染
患者使用抑酸剂
镇静药物等
曾行头颈部
胸部或上腹部手术
留置胃管
平卧位都是患者发生感染的危险因素
交叉感染
比如由于呼吸机设备使用不当
消毒不规范导致外源性感染
医务人员未规范行手卫生
由于被污染的手导致患者之间的交叉感染等等
对于HAP/CAP诊断
目前尚无临床诊断的金标准
2018年中华医学会HAP/CAP诊断和治疗指南指出
当影像学新出现或新进展的肺部炎症改变
加上其以下2种症状
发热大于等于38℃
脓性气道分泌物
或外周白细胞提示感染
即可建立临床诊断
在临床诊断的基础上
力求做出病原学诊断
若培养出阳性病原菌
可作为指导用药的依据
第二部分
我们看一下如何做好医院获得性肺炎的预防和控制
预防HAP/VAP的总体策略
是尽可能的减少和控制各种危险因素
所有医护工作均需遵循医疗卫生机构消毒
灭菌和医院感染控制相关的基本要求和原则
加强员工感染控制的意识教育
提高手卫生的依从性
保障医疗器具消毒灭菌
严格无菌操作
落实目标性监测
合理应用抗菌药物等
对于HAP的预防首先第一点就是
建议抬高床头30°到45°
有利于食物动力作用减少胃内容物潴留
利于胃内容物排空消化
减少反流和误吸
而且床头过高时患者舒适性下降
并且发生压疮风险增加
故一般认为≥30°即可
第二点是
减少上呼吸道感染或消化道病原菌定植
可以采用氯己定进行口腔护理
在口咽部使用这种非吸收性抗菌药物
可以清除患者口咽部
及消化道可能引起继发感染的潜在病原菌
研究结果提示
可降低HAP/VAP的发生率
及呼吸道耐药菌的定植率
第三点是积极治疗基础疾病
加强危重症患者的一个营养支持治疗
及时纠正水电解质酸碱失衡
低蛋白
及高血糖等罹患感染的危险因素
关注围手术期
特别是接受胸部及上腹部手术患者的气道管理
加强呼吸道湿化并保持通畅
第四点是加强患者管理
对于器官移植
粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者
应进行保护性隔离
对有耐药菌感染患者
应采取接触隔离措施
我们进一步看一下呼吸机相关肺炎的预防
由于VAP存在特定的危险因素和发病机制
除上述与HAP共同的预防措施外
还需要采取以下针对性的预防措施
比如
减少使用有创通气
建立人工气道并应用机械通气
是发生VAP最重要的危险因素
气管插管使肺炎风险增加6到21倍
特别是重复插管或插管时间较长
更换呼吸机管道可进一步增加VAP的风险
尽可能减少有创通气和缩短有创通气时间
对预防VAP至关重要
能不插管尽量不插管
如果已经插管的患者
最简单的方法就是尽量拔管
对患者恢复自主呼吸
缩短住院时间
和减少VAP的发生均有积极作用
三是每日评估
对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者
每天早上暂停镇静药
试行脱机和拔管
四是声门下分泌物吸引
给预期机械通气时间超过48或72小时的患者
使用带有声门下分泌物吸引的气管导管
五是保持气囊压力
气管内导管气囊保持一定的压力
即可封闭气道
保证通气效能
又可防止口咽部分泌物流人下呼吸道
增加相关肺炎发生的风险
一般建议气囊的充盈压应保持不低于25厘米水柱
维持气囊压力不低于20厘米水柱
可降低患者发生感染的机会
六是更换呼吸机管道
呼吸机管道中常有冷凝液形成
细菌易在此生长繁殖
要避免含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP
所以冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置
呼吸机外部的管道及配件应一人一用一消毒或灭菌
长期使用机械通气的患者
一般推荐每周更换一次呼吸机管道
但在有肉眼可见到污渍或者有故障时应该及时更换
七是无菌操作
在进行与气道相关的操作时
比如吸痰操作时
应严格遵守无菌技术操作规程
预防应激性溃疡
机械通气患者常常处于空腹或应激状态
容易发生应激性消化性溃疡
预防应激性溃疡是ICU机械通气患者重要的治疗手段之一
目前临床主要应用的药物有
胃膜保护剂
抑酸剂
质子泵抑制剂
其中胃膜保护剂对胃液pH值的影响不大
有利于抑制胃内细菌的生长
与抑酸剂相比较可以降低VAP的风险
但预防消化道出血的作用较弱
目前认为
使用抑酸剂预防应激性溃疡
可能增加胃肠道和气道内细菌的定植
但对VAP的病死率没有影响
在应用时应注意掌握指征
这是本节内容的参考文献
医院获得性肺炎的知识
今天就与大家学习到这里
谢谢
再见
-1.1 医院感染发展史
-1.2 医院感染概况
-1.3 医院感染管理重要性
-1.4 医院感染学与传染病学的区别与联系
-医院感染学第一章课后考试题
-2.1 医院感染流行病学特征及挑战
-2.2 医院感染管理现状及对策
-医院感染学第二章课后考试题
-3.1 医院感染管理组织体系及职责
-3.2 医院感染暴发预警方案
-3.3 医院感染管理暴发指南
-医院感染学第三章课后考试题
-4.1 手卫生
-4.2 个人防护用品
-4.3 咳嗽礼仪
--4.3 咳嗽礼仪
-4.4 标准预防
--4.4 标准预防
-4.5 额外预防
--4.5 额外预防
-4.6 医疗废物
--4.6 医疗废物
-4.7 保护性环境
-4.8 无菌操作及其要求
--8
-4.9 疫苗注射
--9.1
--9.2
--9.3
-4.10 安全注射
-医院感染学第四章课后考试题
-第一节：清洁消毒灭菌基本内涵和原则
--1
-第二节：清洁清洗技术与方法
--2
-第三节：消毒技术与方法
--3
-第四节：灭菌技术与方法
--4
-医院感染学第五章课后考试题
-6.1 临床微生物标本采集原则
--1
-6.2：环境微生物标本采集与运送
-6.3 环境卫生学监测
-6.4 消毒灭菌效果监测
--4.1
--4.2
-医院感染学第六章课后考试题
-7.1 常见血源性病原体
-7.2 常见水源性病原体
-7.3 第三节：常见空气源性病原体
--3.11
--3.12
--3.2
-医院感染学第七章课后考试题
-抗菌药物合理应用
--抗菌药物合理应用
-医院感染学第八章课后考试题
-9.1 多重耐药菌的基本概念
--1
-9.2 多重耐药菌的流行病学及危害
--2
-9.3 多重耐药菌的防控措施
--3
-医院感染学第九章课后考试题
-10.1 医院获得性肺炎
--1
-10.2 手术部位感染
--2
-10.3 导尿管相关尿路感染
--3
-10.4 中央导管相关血流感染
--4
-10.5 抗生素相关性腹泻
--5
-10.6 皮肤软组织感染
--6
-10.7 造血干细胞移植患者
--7
-10.8 实体器官移植患者
--8
-医院感染学第十章课后考试题
-11.1 消毒供应中心（室）医院感染预防与控制（CSSD）
--1.1
--1.2
-11.2 手术部（室）医院感染预防与控制
--2.1
--2.2
-11.3 介入手术室医院感染预防与控制
--3
-11.4 产房医院感染预防与控制
--4
-11.5 新生儿科医院感染预防与控制
--5.1
--5.2
-11.6 血液透析科医院感染预防与控制
--6.1
--6.2
--6.3
-11.7 感染性疾病科医院感染预防与控制
--7
-11.8 静脉配置中心医院感染预防与控制
--8
-11.9 内镜室医院感染预防与控制
--9.1
--9.2
--9.3
-11.10 ICU医院感染预防与控制
--10.1
--10.2
-11.11 口腔科医院感染预防与控制
-医院感染学第十一章课后考试题
-12.1血源性传播疾病的职业防护
-12.2 其他传播途径疾病职业防护
-12.3 实验室医务人员职业防护
-医院感染学第十二章课后考试题
