4.10.2 不安全注感染暴发案例在线视频

同学们大家好

这节课与大家一起学习

不安全注射导致的感染暴发案例

分析感染暴发原因

并提出相关的预防措施

首先 大家都知道

艾滋病 乙肝和丙肝是与不安全注射

传播关系最密切的3种传染病

注射是我们治疗

和预防疾病的重要手段

据世界卫生组织统计

发展中及转型国家每年

至少进行160亿次的注射操作

其中约95%的注射用于治疗

3%的注射用于免疫接种

每年有那么多的人需要打针

如果打针不安全

那么造成的后果将不堪设想

有研究表明

全球范围内由于不安全注射所致的

乙肝病毒感染者达2100万左右

占乙肝病毒新发感染的32%左右

丙肝病毒感染达200万例左右

占丙肝病毒新发感染的40%左右

艾滋病病毒感染者达26万例

占艾滋病新发感染者的5％左右

接下来

我们剖析一下

9个不安全注射导致的

医院感染暴发典型案例

案例一

日本疫苗接种感染乙肝暴发案例

1995年的时候

新加坡的《联合早报》24日报道

日本因打防疫针而染上乙肝的病人

同意接受政府的390亿美元的赔偿

这则新闻

再次引起了人们对安全注射的思考

在当年的一次疫苗接种计划中

日本防疫针的针筒重复使用

结果造成43万人感染上乙肝病毒

此次事件的发生

主要有两个方面引起

一是没有遵循“安全注射的原则”

而是出现了针筒重复使用的现象

二是由于工作人员医院感染

预防与控制意识淡漠

未严格执行一人一针的原则

针对此次事件

提出的相关预防对策有下面两点

第一点

医务人员要严格遵循“安全注射的原则”

“安全注射”提倡使用一次性注射器

要全面取缔玻璃注射器

全部改用一次性无菌注射器

第二点

要加强基层医务人员

医院感染防控知识的培训

要严格执行一人一针的原则

不得违规操作

案例二

河北省个体诊所

脓肿分枝杆菌暴发案例

在1998年的8月

某病人因感冒去一家个体诊所就医

几天后病人的臀部注射处

就发生了溃烂

多方治疗不见好转

随后在这家医院治疗的

另外33人也相继发生了相同的感染的症状

经两家医院的病原学检测确诊

这次感染为脓肿分枝杆菌的感染

经过专家们的4次会诊

大多数病人的情况才有所好转

医院感染治疗起来相对是比较困难的

因为感染病原体都是特殊病原体

而非常见病原体

事件发生的原因是由于

给病人注射时使用可复用的玻璃注射器

采用煮沸消毒法的方法

由于消毒的时间和压力不足

不能达到完全灭菌的效果

且煮沸后的玻璃注射器不能保持干燥

而“脓肿分枝杆菌”

容易生长在潮湿的环境中

其次

基层医务人员缺乏医院感染的防控意识

没有掌握可复用

玻璃注射器的消毒灭菌方法

这个事件提醒我们

首先

基层医务人员应严格遵循

“安全注射”的要求

正确掌握可复用玻璃注射器的

消毒灭菌的方法

提倡使用一次性注射器

其次

要加强基层医务人员

感染防控专业知识的培训

使医院感染防控工作贯穿到

诊疗活动的每一项操作

和每一个环节当中

案例三

福建省某卫生院

非结核分枝杆菌感染暴发案例

在1998年11月

福建省某个卫生院

第二门诊部发生了59例臀部注射部位

感染非结核分枝杆菌

医院感染暴发事件

原因与注射器消毒灭菌不合格有关

经调查专家组鉴定感染病原菌为

“非结核分枝杆菌”

导致此次事件发生的原因

主要有两个

第一个是与玻璃注射器的

消毒灭菌不合格有关

灭菌效果不达标所致

二是由于基层医务人员

缺乏医院防控的意识

没有遵循”安全注射 “的原则

玻璃注射器消毒灭菌方法不正确

没有达到灭菌效果

那么 针对这个事件的预防对策如下

第一

各基层医疗机构

要全部取消可复用

使用的玻璃注射器

全部改为一次性使用的无菌注射器

第二

医务人员应严格遵循

“安全注射”原则

做到“一人一针一抛弃”

确保注射的安全性

避免再次发生注射感染事件

案例四

印度12名产妇发生

输液污染暴发案例

2011年的2月26日

据《新京报》报道

印度一所公立医院

接连发生12名产妇在分娩以后死亡事件

印度警方初步调查认定

是由于产妇静脉输液受到污染

而发生的

医院方面表示

产妇所用的静脉注射液

受到污染

院方在检测后发现

“注射液内存在细菌”

此次事件发生的

主要原因是由于

医院对临床使用的静脉注射液

进货把关不严

污染的静脉注射液

是导致产妇死亡

和本次感染暴发的主要的原因

印度实行双轨制的医疗体系

公立医院和私立医院相比

其基本医疗设施和设备均比较差

存在很多的薄弱环节

是本次感染暴发的次要原因

针对此次事件提出以下预防控制措施

第一点

医院要严把医疗用品的进货关口

加强对无菌物品的监管

对无菌物品进行抽检

确保无菌物品的使用安全

第二

印度公立医院要改善基本的医疗设施

加强医院内部的管理

补齐薄弱环节的短板

杜绝类似事件的发生

案例五

美国某医院

黏质沙雷菌感染暴发事件

美国中文网在2011年3月9日报道

亚拉巴马州多家医院

使用受污染的静脉输液袋

9人因为细菌感染死亡

还有10人使用过那些静脉输液袋的人

因为黏质沙雷菌感染而生病

3月16日两家医院向

亚拉巴马州卫生局报告

黏质沙雷菌感染病例增多

官员发现感染与静脉输入的

营养物质TPN有关

此次事件发生的原因

主要是由于不合格的静脉输液袋被污染

是由黏质沙雷菌引起的

该院临床应用的静脉输液袋

进货把关不严

没有进行质量检查

致使被黏质沙雷菌污染的

静脉输液袋被病人使用

引起病人的严重感染甚至死亡

针对此事件

我们应该采取以下预防措施

首先 临床医务人员在进行输液前

要对输液袋进行严格检查

发现药品浑浊

异物等情况

应该立即的停止使用

及时的送检

查找可疑的污染源

其次

医院要对一次性静脉输液袋的

进货渠道进行把关

加强对静脉输液袋的监管

对不同批次的样品进行抽检

采样送实验室培养

观察有无细菌生长

确保静脉输液袋的临床使用安全

案例六

安徽省涡阳县多人感染丙肝暴发事件

在2011年的11月29日

安徽省涡阳县部分乡镇发生

多人感染丙肝事件

感染人群大多集中在儿童

此次疫情中发现的丙肝阳性者

均在邻省一个诊所

接受过静脉注射的治疗

疫情可能是因不安全注射引起的

56个人初步筛检测病毒是阳性

16个人进行核酸检测

13个人最后丙肝检测是病毒阳性的

本次丙肝感染事件发生的原因

是由于乡镇卫生所老医生

用老式的不锈钢注射器

给儿童静脉注射药物所致

这位老医生观念陈旧

坚决不使用一次性无菌注射器

而是把老式的不锈钢针头

放在开水中消毒以后

重复使用

致使注射器消毒灭菌不达标

导致儿童感染丙肝

针对这个暴发案例

我们应当采取以下的预防对策

首先 加强对基层医务人员

特别是年龄较大的医生

医院感染知识的培训

让其接受新鲜事物

摒弃传统医疗行为

避免不安全注射行为的发生

其次 全面取缔玻璃

不锈钢注射器的临床使用

全部改为一次性无菌注射器

达到一人一用一抛弃的要求

案例七

辽宁省东港市丙肝感染暴发案例

2012年辽宁省东港市某门诊部

违法将治疗静脉曲张的外科门诊

承包给“特需医学人才”

薛某和范某夫妇经营这个诊所

并通过电视发布非法的广告

开展“静脉曲张微创介入溶栓治疗”

直到2013年1月28日该门诊被查封

开诊一共是99天

收治病人是120例

经多级实验室检查及确认

有99例病人确认感染了丙肝

经过调查分析

感染源锁定为

4例慢性丙肝的感染者

因为这四例丙肝的患者曾经在

东港市的传染病医院进行过丙肝的治疗

此次事件的发生主要原因是由于涉事医生

没有做到一次性注射器一用一抛弃

而是同一病人反复多次

使用同一注射器

进行静脉曲张的

药液的抽取和药物的治疗

其次 共用一瓶生理盐水

和一瓶利多卡因和消痣灵的混合药液

给多名的患者使用

导致了丙肝感染患者的血液

污染了共用的生理盐水和混合药液

是导致本次

丙肝暴发的另一个重要的原因

针对此次的暴发事件

提出以下的预防措施

第一

诊疗活动一定要遵循

相关的诊疗规范和操作规范

一次性注射器必须做到一用一抛弃

即使同一病人

也不得多次反复使用同一个注射器

第二

生理盐水和药液要分成小包装

一人一份

不得多人共用一瓶生理盐水和一瓶药液

案例八

柬埔寨发生艾滋病暴发案例

在2015年的12月3日

柬埔寨的马德里

法院以谋杀罪判处

无执照医生严漆25年的监禁

据外媒的报道

在柬埔寨的西北省份的

没有执照医生的严漆

由于重复使用不洁的针头

使超过270个病人感染了艾滋病

有些感染者已经死亡

这名56岁的乡村医生

被叛25年监禁

此次事件的发生

主要是由于该医生未遵循

“安全注射”的原则

一次性的针具

并未于使用以后立即抛弃

而是给其他病人重复使用了

其次

该名医生没有医生执照

缺乏医院感染防控意识

没有做到“一人一针一抛弃”

这个注射暴发案例

给我们的教训是

首先医务人员

应该严格遵循“安全注射”的原则

在为病人进行注射的时候

一次性针具必须一次性使用

一用一抛弃

不得重复使用

第二

拒绝非法行医

医生必须取得行医资格

医生必须接受医院感染知识培训

做到一人一针一抛弃

案例九

韩国新生儿感染

弗氏柠檬酸杆菌暴发事件

在2017年的12月16日

4名新生儿在位于

韩国首尔的梨花女子大学

木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡

家属随后报警

经过血液检测发现

其中三个孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌

在此次事件的原因分析中

警方和卫生部门初步认定

新生儿死亡前注射的

脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染

病原菌是在护士配药过程中产生的

4名新生儿共用一瓶

被弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂

是导致新生儿感染败血症

死亡的主要原因

这个惨痛的教训告诉我们

护士在配药过程中

要严格执行无菌操作技术

严格落实消毒灭菌措施

配药前要洗手

佩戴口罩

药品配好以后

要在2小时内用完

一瓶药品只能供一人使用

不得多人共用

新生儿科应采用小包装药品

不安全注射的案例

今天就与大家分享到这里

谢谢

再见