中成药的临床合理应用---教材资料文件与下载

中成药的临床合理应用

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。

中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。

中成药具有特定的名称和剂型，在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。相对于中药汤剂来说，中成药无需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用。

一、中成药的安全性与使用原则

1.中成药安全性

中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。

药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。

（1）中成药使用中出现不良反应的主要原因：中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应；特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等；方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确；长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒；不适当的中药或中西药的联合应用。

（2）中成药使用中出现的不良反应有多种类型，临床可见以消化系统症状、皮肤粘膜系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状、循环系统症状、呼吸系统症状、血液系统症状、精神症状或过敏性休克等为主要表现的不良反应，可表现为其中一种或几种症状。

（3）临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面:加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度；注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果；辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案；注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应；需长期服药的患者要加强安全性指标的监测。

2.中成药临床应用基本原则

（1）辨证用药依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。

（2）辨病辨证结合用药辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。

（3）剂型的选择应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。

（4）使用剂量的确定对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。

（5）合理选择给药途径能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。

（6）使用中药注射剂还应做到：用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用；严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药；中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药；中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔；加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

3.联合用药原则

（1）中成药的联合使用：当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药；多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用；药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用；合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌；一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。

中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌；谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题；需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。

（2）中成药与西药的联合使用：针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用；应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。

中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药；中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。

4.孕妇使用中成药的原则

（1）妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。

（2）妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。

（3）可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。

（4）可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。

5.儿童使用中成药的原则

（1）儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。

（2）宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。

（3）非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。

（4）含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。

（5）儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。

（6）根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。

二、中成药的合理应用

1.必须注意辨证用药

中成药的组成相对固定，不象汤剂那样可随证加减，因此辨证使用中成药具有重要意义。中医重视辨证论治：疾病的本质和属性，往往是通过“证”的形式表现于临床，通过辨证去认识疾病的病理基础，进而立法、选药。例如感冒属“表证”，中医采用解表法(解表药)治疗。有些患者自购成药服用，由于不加辨证(辨其寒、热)。而将适用于风寒表症的辛温解表类成药用于风热感冒，或将适用于风热感冒的辛凉解表类成药用于风寒感冒，结果病情不见好转，甚至加重。

通常情况下，中成药并非是固定治疗某种疾病或症状的特效药，应该辨证用药。例如，因夏季着凉所致呕吐可选用藿香正气丸(水)；若因食积内停引起的呕吐，则成选用保和丸；如因脾胃虚弱产生的呕吐，宜选用香砂六君丸。

中药注射液也要辨证使用。如对冠心病(CAD) 病人伴有高血压，肺心病伴有呼吸系统急性感染痰多者，病毒性心肌炎伴有表证发热者等虚中挟实者，使用生脉注射液宜慎重！说明临床使用中成药要以中医辨证为依据，不能完全按西医病名，对号入座。要想达到最佳疗效，必须做到这一点！

在辨证基础上可以"异病同治"。如急性黄疸性肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹，乃至高血压病等均属西医不同系统的疾病，这些疾病者都属中医的肝胆湿热证时，选用龙胆泻肝丸治疗均能取得治疗效果。

2.倡导合理配伍

实际上，对一些病因病机较为复杂的慢性疾病，单用一药得往往显得"药轻力薄"。利用好中成药间功用关联，几药联用则可以增强疗效。

（1）中成药之间配伍

①功效相近似的中成药配伍使用，以扩大治疗范围或增强疗效。如，"乳癖消"是治疗乳腺增生的常用药物，其效能清热活血消痈，软坚散结解毒。中医认为，乳癖的发生系郁怒伤肝，肝郁气滞，思虑伤脾，脾失健运，痰湿内蕴，以致肝脾两伤，痰气互结成块。因此，我们在协助顾客选用"乳癖消"治疗该病的同时，指导配以疏肝理气、健脾化痰之品，如"疏肝和胃丸"、"逍遥丸"等，则会疗效大增。应用益肝肾、强筋骨的"壮骨关节丸"时，配伍活血通络的"通痹片、舒筋活血片"等，则能起到相辅相成的治疗效果。肾阴虚证可用六味地黄丸加益肾补骨液；阳虚者可用附子理中丸加参茸卫生丸。气阴两虚证可用六味地黄丸加补中益气丸；中气下陷而又肾阳虚者可用补中益气丸合金匮肾气丸。②功效不同的中成药配伍使用，可补充和提高治疗效果。如外感风热而咳嗽明显者用银翘解毒胶囊加通宣理肺丸；受寒腹痛而腹泻较重时，用附子理中丸加六合定中丸；气血不足，月经不调兼消化不良者，用八珍益母丸加香砂枳术丸；小儿伤风咳嗽、痰多明显时用小儿百寿丹加白金丸。③将两种或两种以上中成药配伍使用，使彼此相互制约，减少偏性或副作用。如用青娥丸治疗肾虚腰痛，因方中有杜仲、补骨   脂、胡桃肉等温肾助阳之品，久服易有升火之弊，故可加服二至丸以补肾阴，而纠温药之偏。

（2）中成药与西药之间配伍

随着中西医结合工作的深入发展，中成药配伍西药应用的机会将不断增加。中成药与西药合理配伍可以起到增强疗效、减低毒性的作用。而中成药和西药分属两个不同的医药学体系，有着各自不同的理论基础和用药经验。   两者合用自然要产生很多新问题，有利有弊。

①提高疗效：如香连丸与广谱抗菌增效剂TMP联用后，可使其抗菌活性增强16倍；丹参针与脑活素联用，对老年功能性失眠的治愈率是对照组的2.96倍；急性牙龈炎而见红肿热痛者，牛黄解毒片配乙酰螺旋霉素起效迅速；治热毒痰火之瘰疬（淋巴结核），解毒消炎丸配异烟肼疗效显著增加。②减低毒性：如补中益气丸、贞芪扶正冲剂与环磷酰胺合用，可大大降低环磷酰胺的毒性，对其所致的白细胞减少及脾脏的萎缩具有显著的对抗作用，并能使之增生，从而提高机体的免疫功能；六味地黄丸、知柏地黄丸与糖皮质激素类药物（强的松、地塞米松）配伍，不但可以明显减轻激素类药物的不良反应，而且还能减少激素类药物的用量，缩短其治疗时间。

3.注意配伍禁忌

⑴、中成药之间的配伍禁忌

主要包括以下两个方面：①病机矛盾。如高血压患者，常规服用降压药，偶遇外感又会加服含麻黄的解表药，而麻黄中的麻黄碱可产生拟肾上腺素作用而使血压升高。②药性矛盾。如补中益气丸补中益气，升阳举陷，若与木香槟榔丸等降气药同用，就形成一升一降，相互抵消药效；阴虚便秘，医生给患者开了番泻叶后又开了六味地黄丸，必然达不到滋阴的作用。

⑵、中成药与西药的配伍禁忌

归纳起来，大体有：①产生有毒物质，增加不良反应。含有朱砂（主要含HgS）的中成药，诸如朱砂安神丸、六神丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、万氏牛黄清心丸、人丹等不宜与还原性西药（溴化钾、溴化纳、碘化钾、碘化纳）配伍用，否则会产生溴化贡、溴化纳等沉淀物而严重刺激肠壁引起药源性肠炎。②形成难溶物质，降低疗效。含有石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾等成分的中成药诸如大黄清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黄上清丸、六一散、导赤丸、脑立清等，不宜与四环素族抗生素、异烟肼等西药同用，因为这些金属离子可与上述西药形成不易被人体吸收的不溶性络合物，使生物利用度大大降低而致作用减弱，疗效降低。③产生酸碱中和反应，使药效减弱。如含有山楂、山茱萸、五味子等酸性药物的中成药与碱性西药如氨茶碱、胃舒平、碳酸氢纳等合用。④产生拮抗作用，使疗效下降。如鹿茸胶（片）、参茸片、参茸固本片等含鹿茸的中成药不宜与降血糖西药（胰岛素、降糖灵等）合用，因鹿茸中含有糖皮质激素样物质，可使血糖升高，从而减弱降血糖药的疗效。

4.重视副作用

俗话说："是药三分毒"，中成药也不例外。例如，经常无目的地滥服补药，不但不能强壮身体，反能造成机体阴阳的偏胜偏衰而致其它疾病的发生。近年，随着龙胆泻肝丸致肾衰的发现，更加证明中成药的毒副作用需要引起警惕。含有朱砂的中成药如活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒。黑锡丹是治疗哮喘的中成药，内含青铅，若长期大量服用将会引起慢性铅中毒。如上这些均需引起注意。

五、避开用药误区

中成药的应用误区很多。如误区一：中药药性平和可以长期应用。其实，许多中药，特别是矿石类中药长期应用容易产生蓄积中毒等不良反应。因此，需要长期服用中药治疗疾病的一定要在中医指导下进行。误区二：服滋补中药延年益寿强身好。好是当然好，不过，应用不当就不好。如没有辨证应用中药保健药品和保健食品，会适得其反的。有些人将中药保健药品和保健食品过早应用于青少年，结果出现不同程度的副反应，对青少年特别是小儿的正常发育产生了很大影响，有的导致小儿早熟，损害了脾胃功能，造成营养过剩等。类似情况必须注意。

6.正确掌握服药时间

不同类型中药对服药时间有不同的要求。活血化淤的药物及一些药性过于苦寒、作用过于猛烈的药物等一系列对胃肠道有刺激的药物，都应在饭后服用，和食物混合，以减轻对胃肠道的刺激。治疗胃肠道疾病的药物及补益药，都应在饭前服用，这样有利于药物的消化吸收，提高药效；饭后服用的中成药：正天丸、七叶神安片、地奥心血康、血脂康、根痛平颗粒、消渴丸等；饭前服用的中成药：百令胶囊、摩罗丹、八珍颗粒、天麻首乌片等；睡前服用的中成药：朱砂安神丸、枣仁安神液等；需要含服的中成药：西瓜霜、速效救心丸、复方丹参滴丸等。

7.应注意与药引配伍

根据中药的归经理论，中成药以药引引药物到达病所，可以增强疗效。如对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功；对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所；用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效；滋阴补肾的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。

8.注意服药禁忌

服药禁忌，是指人们在长期用药过程中总结出的经验、教训。如用于治疗跌打损伤的药:麝香风湿膏等，含芳香走窜的药物，孕妇应禁用，否则易致流产。有些毒性较大的中成药还会造成胎儿畸形和死胎等。其次是注意忌口，即注意食物对疾病和药物的影响。古有"肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘"之记载。胃寒者服中成药物时忌食寒凉食物，胃热者服清热药物时忌食辛辣食物，胃酸者禁食醋，水肿者应低盐饮食。正常掌握服用中成药的禁忌，可以避免疗效降低和不良反应的发生。

综上所述，我们要熟练掌握中成药的组成、功效，仔细分析研究药物之间的配伍关系、意义，充分挖掘中成药的治疗潜力，正确理解药物治病所具有的"偏"性，高度注意中成药合理应用，只有这样，才能更好地发挥中成药的独特作用，为人民群众的康复保健事业服好务。