当前课程知识点:中医与诊断-学做自己的医生 > 第四周5中医诊断-问诊(1) > 5.0问诊概述 > 5.0.2问诊概述2
问诊的内容主要包括以下六个方面
一般情况
主诉
现病史 既往史
个人生活史和家族史
首先是一般情况
是指病人的姓名 性别
年龄 婚否 民族 职业 籍贯
工作单位和住址等等
这样便于与病人联系 随访
获得与病情有关系的资料
一般情况通常对地方病 职业病
传染病和老年病以及妇科病
诊断最有意义
第二 也是问诊中最重要的内容
就是询问病人的主诉
什么是主诉呢
主诉通常是医生问病人第一句话
你哪里不舒服呀
病人的答案就是主诉的内容
主诉
是指病人最感痛苦的症状和体征以及持续时间
下面我们从三个方面来解释
其一
最感痛苦 是指病人这次看病时最感到痛苦的症状
也就是 最需要医生优先解决的症状
而不是所有的不舒服的表现
因为
最感痛苦 表明
病人来看病时疾病的主要矛盾
我们知道每个病人都有美好的愿望
希望全身的病症都能够一次性地被医生治好
但是 这既不现实也不可能
所以 病人在看医生的时候
要清楚此次看病
最需要医生优先解决的症状是什么
比如
有一个病人 他既有高血压的病史
也有糖尿病的病史
高血压病会出现头痛
糖尿病会出现口干口渴等等这些症状
但一直控制得比较好
现在来看病
他主要是以发烧 鼻塞 流鼻涕
为最痛苦的症状
所以 此次看病最痛苦的症状就是
发热 鼻塞 流鼻涕
而不是他的头痛 口干等等这些症状
其二
最感痛苦的 症状和体征
其中 症状 是指的
病人自己感觉的不舒服和痛苦的表现
它指的是病人的主观感受
比如 头痛 全身酸痛等就是症状
病人如果不说他头痛 全身酸痛
医生是不可能知道他有头痛或全身酸痛的
这种主观感受就是症状
体征 是指医生通过检查
能够发现的异常的征象
它是客观存在的
就是说
即使病人不说
医生也可以通过检查而发现的
这就是体征
比如 发热就是体征
病人即使不说他发烧
但是医生可以通过体温探测
而发现病人在发烧
所以发热就是体征
症状和体征都是属于病人的病情资料
统称为症状
其三就是持续时间
通常我们在询问病人的不舒服的症状时
一定要问
这些症状持续有多长时间了
比如 持续有几天
十几天
或者几个月 几年等等
对持续时间的询问
这对于判断疾病的病情非常重要
比如 有两个头痛的病人来看病
其中有一个病人的头痛反复发作十年
这个病人有高血压病史
每一次血压一高头痛就会发作
但是他吃降压药头疼就会缓解
另外一个病人的头痛只发作了一天
同时伴有发热 怕冷的症状
根据头痛的持续时间和兼症
我们可以初步的判断
那个反复发作十年的头痛
可能是因为高血压病引起的头痛
病情比较重
而头痛仅仅只有一天伴有发热 恶寒
可能是因为感冒引起的头痛 病情比较轻
所以疾病的持续时间
对于判断病情非常重要
综上所述
医生在询问主诉的时候
要问病人最感痛苦的症状
体征及其持续时间
而对于病人而言
告诉医生自己的主诉 就是告诉医生
自己有哪一些最不舒服
并且要告诉医生 这些不舒服有多久了
比如说 上述这个病人
最感痛苦的症状为头痛 全身酸痛
体征为发热
持续时间为三天加重一天
那么 这个病人的主诉就是
发热 头痛 全身酸痛三天加重一天
主诉是判断疾病的主要矛盾之所在
可以初步地判断病变的部位
病变的性质以及病证的范畴和类别
还可以判断疾病的轻重缓急
需要注意的是
第一
主诉必须是最痛苦的症状和体征
而不是全身的症状
第二
主诉不能用诊断术语
比如 高血压病5年
或者感冒5天
或者肾阳虚 心气虚等等
这都是属于诊断术语
不能够在主诉中使用
为什么主诉中不能用诊断术语呢
因为病人诉说的疾病的诊断术语
比如高血压病 心脏病 肾虚证 心虚证等等
并不一定是准确的
有相当一部分诊断是病人自己的臆断
诊断必须由医生通过收集病人的病情资料来综合分析
最后作出判断
而不是病人自己说自己得了什么病
第三 主诉通常是一到三个症状和体征
第四 主诉要精简不能超过二十个字
所以这要求医生
要非常简洁地去询问和描述病人的主诉
而且也告诉病人
在向医生诉说病情的时候
首先应该告诉医生
哪一些最不舒服的表现
是需要医生这一次优先解决的
下面我们来看一看几个网络咨询的病案
第一个病案中描述
植物神经失调 失眠 忧郁焦虑强迫等等
这个病案中还描述有
脾胃虚寒 肝功能比较差 上火等等
这些病情的描述中 用了太多的诊断术语
这些诊断有部分自相矛盾
而且患者给出的所谓诊断
都是他自己想出来的诊断
是不是准确还不一定
所以病人在描述病情的时候
最好只描述自己有哪一些不舒服的表现
至于到底诊断什么病
应该交给医生来做判断
第二个病案
我有浅表性的胃炎
有的医生说是脾胃虚寒 气血两虚
这些也是用了诊断术语
他所谓的脾胃虚寒 气血两虚是什么症状呢
他一句话都没有描述
所以他所说的脾胃虚寒
气血两虚这些诊断的正确性
是值得怀疑的
第三个病案 我们来看看这个病人
描述他体内肝火旺
而我问他肝火旺到底表现什么呢
他说 头发油
他以为头发油就是由于肝火旺引起的
病人自己下的诊断其实并不准确
最后一个病案
病人腰疼十年
他的主诉描述倒是非常的简明扼要
也很准确
但是它后面围绕着主述描述的现在症状
基本上没有 这都不利于医生的诊断
除了主诉之外
我们还要询问很重要的部分就是现病史
问现病史是问
从起病到此次就诊时疾病的发生 发展
变化以及治疗的经过
它主要包括问发病的情况 问病变的过程
问诊治经过和现在症状等等内容
问发病情况是指询问 发病的时间的新久
发病的原因和诱因
疾病的最初症状及其性质 部位
当时曾经做过何种处理等等
问发病的情况主要是对
辨别病因 病位 病性
是非常重要的依据
问病变过程
一般是按照疾病的时间先后顺序
去询问出现的症状 性质 程度
变化情况以及是否规律等等
问病变过程主要是为了了解
疾病的邪正斗争的情况
以及病情发展的趋势等等
问诊治经过
主要是要询问病人做过什么检查
以及检查的结果
有没有做过什么诊断 以及诊断的依据是什么
做过哪些的治疗 治疗药物又是什么
治疗的效果及反应如何
问诊治经过对于当前诊断和治疗具有参考的作用
现病史中最重要的内容就是问现在症状
现在症状是指的病人就诊时(也就是现在)
所感到的痛苦和不舒服的症状
以及病情相关的全身情况
问现在症状
通常先询问病人的主症的特征
包括病变的部位 病变的性质
病变的程度 诱因以及发作的时间等等
其次就要询问与主症有关的兼症
以及全身的情况
比如 饮食口味 睡眠 大小便等等
现在症状是疾病现阶段病理变化的客观反映
是医生诊病
辨证的主要依据
问现在症
是问诊的主要的内容
在历代医家中都非常重视
明代的医家张景岳
在总结前人的问诊经验的基础之上
编成了十问篇
而清代的陈修园稍作修改写成了十问歌
这十问歌的内容是
一问寒热 二问汗
三问头身 四问便
五问饮食 六胸腹
七聋 八渴俱当辨
九问旧病 十问因
再兼服药参机变
妇女尤必问经期
迟速闭崩皆可见
再添片语告儿科
天花麻疹全占验
十问歌言简意赅
目前仍然具有一定的指导意义
但是在临床实践中仍然需要根据病人的具体情况
灵活的询问 不能够千篇一律
机械地套问
问诊的第四个内容就是既往史
既往史就是要询问病人的平素的身体状况
以及过去曾经患病的情况
因为病人的既往状况
对于现在患病有一个初步的诊断
比如 原来身体比较健壮
现在患病通常可能会是实证
原来身体虚弱 现在的病变通常以虚证为多
阴虚体质的人 病变容易感受温燥之邪
所以热证为多
阳虚体质的人 容易受到寒邪的侵袭
以寒证为多
既往患病的情况
也就是过去曾经患过何种疾病
尤其是传染病是否有预防接种
有没有对食物或其他的药物过敏
是否做过何种手术治疗等等
患者的既往健康
或者患病状况
都可以与现患病有一定的关系
故对分析和判断疾病的病情有重要的参考的价值
问诊的第五个内容就是个人生活史
主要询问病人的生活经历 精神情志
生活起居 饮食嗜好以及婚姻生育等等
这对于分析和判断病情有一定的帮助
问诊的第六个内容就是家族史
主要是询问
父母 爱人 子女 兄弟姐妹
以及接触密切的人的健康状况
和患病的情况
以及直系亲属的死亡原因等等
这对于
诊断传染病和遗传病有着重要的意义
下面我们来举一个例子 比如
某女三十五岁 教师
平素急躁易怒 善太息
半年前开始反复出现胃胀胃痛
进食后胃胀痛比较明显
伴有嗳气反酸
自服西药胃胀痛稍微能够缓解
三天以前
患者在工作中与同事争执
胃胀痛再次发作
嗳气反酸明显
矢气频频 不思饮食
胸胁胀满 善太息
口干 舌淡红 苔薄黄 脉弦
患者既往体健 否认有家族史
这个病例我们可以看出问诊的内容 包括
一般情况就是女性 三十五岁 教师
主诉
胃胀痛反复发作半年
加重三天
现病史
半年前反复出现胃胀胃痛
进食后胃胀痛明显
伴嗳气泛酸
自服西药胃胀痛稍能缓解
三天前
患者在工作中与同事争执后
胃胀痛再次发作
现在症状
胃胀痛嗳气 泛酸明显
矢气频频 不思饮食 胸胁胀满 善太息 口干
既往史 身体健康
个人生活史
患者平素急躁易怒善太息
家族史
否认有任何的家族史
这就是一个相对比较完整的问诊的内容
以上是学习问诊的概述部分
这节课就讲到这里
-开场白
--开场白
-绪论
--绪论
--【讨论1】请问你为什么要选修《中医与诊断》?你对本课程学习有什么期望?
--绪论-小测(所有小测无论对错均不记成绩)
-绪论章节测试题
-1.1阴阳学说
--1.1阴阳学说
--阴阳学说-小测(所有小测无论对错均不记成绩,以下同)
--富文本-阴阳学说
-1.2五行学说
--五行学说-小测(所有小测无论对错均不记成绩,以下同)
--富文本-五行学说
-阴阳五行 常见问题解答
-阴阳五行章节测试题
-2.0脏腑学说概述
--脏腑学说概述-小测
--富文本-藏象理论
-2.1肝
--【讨论3】为什么肝病病人的调养中,静养比剧烈运动更重要?
--肝-课堂小测
-2.2心
--心-课堂小测
-2.3脾
--脾-课堂小测
-2.4肺
--肺-课堂小测
-2.5肾
--肾-课堂小测
-2.6六腑
--六腑-课堂小测
-五脏六腑 常见问题解答
-五脏六腑章节测试
-3.1气
--3.1气
--气--小测
-3.2血
--3.2血
--血--小测
-3.3津液
--3.3津液
--津液--小测
-3.4气血津液的关系
--【讨论4】结合脏腑理论,举例说说气血津液理论如何运用到调养和治疗中的。
--气血津液--小测
-气血津液常见问题解答
-气血津液章节测试
-4.0病因理论概述
-4.1外感六淫
--外感六淫--小测
--富文本-外感六淫
-4.2内伤七情、饮食、劳逸
--内伤七情、饮食、劳逸--小测
-病因理论常见问题解答
-病因理论章节测试
-5.0问诊概述
--【讨论5】如果你是患者,你该首先如何向医生称述你的病情?
--问诊概述--小测
--富文本
-5.1问寒热۞
--问寒热--小测
--富文本
-5.2问汗۞
--5.2问汗۞
--问汗--小测
--富文本
-关于如何预防感冒、多汗症的治疗的问题集锦
-问诊(1)章节测试
-5.3问疼痛۞
--5.3问疼痛۞
--问疼痛--小测
--富文本
-5.4问头身胸腹不适
--富文本
-5.5问耳目
--5.5问耳目
--问耳目--小测
--富文本
-5.6问睡眠(失眠、嗜睡)۞
--问睡眠(失眠、嗜睡)--小测
--富文本
-5.7问饮食口味۞
--问饮食口味--小测
--富文本
-5.8问大小便۞
--5.8.1问大便
--5.8.2问小便
--问大小便--小测
--富文本
--富文本
-5.9问妇女小儿
--5.9问妇女小儿
--富文本
-问诊(2)章节测试
-6.0 望诊概述
--6.0 望诊概述
--【讨论8】请用你全身望诊(神色形态)内容描述一个健康人。
--富文本
-6.1.1全身望诊-望神۞
--全身望诊-望神--小测
--富文本
-6.1.2全身望诊-望色۞
--全身望诊-望色--小测
--富文本
--富文本
-6.1.3全身望诊-望形体
--全身望诊-望形体--小测
--富文本
-6.1.4全身望诊-望姿态
--全身望诊-望姿态--小测
--富文本
-望诊(1)章节测试
-6.2.1局部望诊-望头面
--局部望诊-望头面-小测
--富文本
-6.2.2局部望诊-望五官
--局部望诊-望五官--小测
--富文本
--富文本
-6.2.3局部望诊-望躯体
--局部望诊-望躯体--小测
--富文本
-6.2.4局部望诊-望四肢
--局部望诊-望四肢--小测
--富文本
-6.2.5局部望诊-望二阴
--局部望诊-望二阴--小测
--富文本
-6.2.6局部望诊-望皮肤
--6.2.6局部望诊-望皮肤(色泽异常、形态异常、皮肤病证)
--局部望诊-望皮肤---小测
--富文本
-6.3望排出物
--望排出物--小测
--富文本
-6.4望小儿指纹
--6.4望小儿指纹
--望小儿指纹--小测
--富文本
-关于面部痤疮辨证、各种痰证的问题集锦
-望诊(2)章节测试
-7.1舌诊概述
--富文本
--富文本
--富文本
--富文本
-7.2望舌质(舌色、舌形、舌态、舌下络脉)۞
--7.2.3望舌质-舌态(痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄,短缩)
--舌诊概述--小测
--富文本
--富文本
--富文本
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-7.3望舌苔(苔质、苔色)۞
--7.3.1望舌苔-苔质(厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全和真假)۞
--望舌苔(苔质、苔色)--小测
--富文本
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-7.4舌象分析要点及舌诊意义
--舌象分析要点及舌诊意义--小测
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-望舌质(舌色、舌形、舌态、舌下络脉)--小测
-舌诊章节测试
-8.1 脉诊的原理
--脉诊的原理--小测
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-8.2 脉诊的部位和方法۞
--脉诊的部位和方法--小测
--富文本
-8.3 脉象的要素和正常脉象۞
--脉象的要素和正常--小测
--富文本
-8.4 常见脉象的特征和意义۞۞
--常见脉象的特征和意义--小测
--富文本
--富文本
--富文本
--富文本
--富文本
-8.5 相类脉、相兼脉和真脏脉۞
--相类脉、相兼脉和真脏脉--小测
--富文本
-8.6 妇人脉和小儿脉
--妇人脉和小儿脉--小测
--富文本
-8.7 脉诊的临床意义
--脉诊的临床意义--小测
--富文本
-脉诊章节测试
-9.1 听声音的含义、内容、原理以及正常声音
--听声音的含义、内容、原理以及正常声音--小测
--富文本
-9.2.1听声音-声音异常
--听声音-声音异常--小测
--富文本
-9.2.2听声音-语言异常
--听声音-语言异常--小测
--富文本
-9.2.3听声音-呼吸音异常۞
--听声音-呼吸音异常--小测
--富文本
-9.2.4听声音-咳嗽۞
--听声音-咳嗽--小测
--富文本
-9.2.5听声音-胃肠异常声音
--听声音-胃肠异常声音--小测
--富文本
-9.3 嗅气味(病体气味、病室气味)
--嗅气味(病体气味)--小测
--富文本
-闻诊章节测试
-10.1 按诊的方法、意义和注意事项
--按诊的方法、意义和注意事项--小测
--富文本
-10.2 按诊的内容
--【讨论14】如何从对比手足心与手足背的温度判断外感还是内伤?
--按诊的内容--小测
--富文本
--富文本
--富文本
--富文本
-按诊章节测试
-结束语
--结束语